肺结核病人的护理

肺结核患者的护理【掌握】1．肺结核病人的护理评估及护理措施；2．结核菌素试验的方法及判断标准；3．肺结核病人的健康指导。【熟悉】1．肺结核的临床分型及其临床表现；3．肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。【了解】肺结核的病因及发病机理。教学目标肺结核1.定义2.病原学3.流行病学4.结核发生、发展5.结核病病理变化6.临床表现7.临床类型8.诊断、鉴别诊断9.治疗病例导入病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？2、还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？肺结核(Pulmonarytuberculosis)是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。概述▲世界防治结核病日：每年的3月24日。▲中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。肺叶切除术肺切除术2019/10/2010台州学院医学院附属市立医院25to4950to99100to2991010to24300ormoreNoEstimateper100000population【流行现状与疫情特点】全球结核病患病率2019/10/20肺叶切除术肺切除术2019/10/2011台州学院医学院附属市立医院全球结核病人数WHO2011年10月11日报告：全球约20亿人受到结核菌的感染；全球年新发肺结核880万，死亡145万。2010我国成年人肺结核病499万。2019/10/20肺叶切除术肺切除术2019/10/2012台州学院医学院附属市立医院————————————————————————————————————调查年患病率估算涂阳估计菌阳估算死亡率死亡份(年)病人数患病率病人数患病率病人数人数————————————————————————————————————1979717/10万690万187/10万180万————————84/85550/10万570万156/10万161万205/10万212万35/10万40万1990523/10万590万134/10万151万177/10万200万20/10万23万2000366/10万460万121/10万153万157/10万200万10/10万15万————————————————————————————————————高感染率高患病率传染源居高不下高耐药率高死亡率高农村疫情高青壮年罹患比高病源流动性高地区差异性我国结核病疫情特点2019/10/20一、病因与发病机制结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2）对外界理化因素的抵抗力强（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应（3）有耐药性。2.分型：人型、牛型、非洲型及鼠型（一）病原菌肺叶切除术肺切除术2019/10/20传染源传播途径易感者【流行病学】痰菌阳性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者、HIV肺叶切除术肺切除术2019/10/2019传染源接触者的结核发病自然史传染源·细菌繁殖·飞沫形成接触者暴露·强度·持续时间接触者·先天抵抗力·免疫防御不感染50%感染25%-50%·CMI不发病85%-90%（潜伏感染者）发病10%-15%病原体数量毒力通风情况机体免疫力变态反应20人感染结核杆菌后是否会发病？取决于：（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺免疫力强痊愈吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合结核菌数量大、毒力强肺结核Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）Tb菌10~14D2~3D初感染再感染局部红肿、溃烂豚鼠死亡（初次感染，对Tb菌无免疫力）浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)Tb菌豚鼠局部红肿、结核菌大量繁殖局部淋巴结全身播散结核病发生、发展2019/10/201．免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。（五）人体反应性二、护理评估健康史1.有无与结核病人的密切接触史。2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。症状---1.呼吸系统症状：①咳嗽咳痰是肺结核最常见症状，多干咳，合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。②咯血约1/3~1/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。③胸痛胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。④呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。（二）临床表现2.全身毒性症状：午后低热（最常见）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。1）肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。2）纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3）结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。原发型肺结核继发型肺结核结核型胸膜炎其他肺外结核菌阴肺结核血行播散型肺结核结核病分型【护理评估】★Ⅰ型（原发型肺结核）多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺门肿大的淋巴结Ⅱ型（血行播散型肺结核）急性：多见于婴幼儿和青少年，发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大。X线可见两肺粟粒状阴影，分布、密度、大小均匀。亚急性或慢性：中毒症状不明显，病灶分布不均，新鲜渗出、陈旧硬结和钙化共存，多为慢性血行播散型肺结核。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核Ⅲ型（继发型肺结核）多发生在成人，病程长，易反复X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段痰检常阳性2、临床特征：①浸润性肺结核（最常见)：小片状或斑点状阴影②空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。③结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在2～4cm之间，80%以上有卫星灶。④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。⑤纤维空洞性肺结核：垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。右上浸润性肺结核肺叶切除术肺切除术2019/10/2047继发性肺结核影象特点增殖为主病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。2019/10/20右上肺结核球干酪样肺炎病变往往限于一个肺段或一个肺叶。纤维空洞性肺结核Ⅳ型（结核性胸膜炎）（一）分类1、结核性干性胸膜炎2、结核性渗出性胸膜炎3、结核性脓胸（二）临床表现胸痛、呼吸困难及结核中毒表现（三）X线干性胸膜炎：无异常渗出性胸膜炎：①上缘外高内低弧形②大片密度均匀的高密度影③肋膈角消失。Ⅴ型（肺外结核）（以感染器官命名）①淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结②肝胆肠结核；③浆膜腔结核；心包、腹膜、脑膜④泌尿器官结核；⑤生殖器官结核；⑥中枢神经结核；⑦骨与关节结核；⑧其它结核病：皮肤、喉、鼻、胸壁等Ⅵ型（菌阴肺结核）概念：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核①典型肺结核临床症状、x线表现②抗结核治疗有效③可排除其他非结核性肺部疾患④PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性⑤痰结核菌PCR和探针检测阳性心理-社会状况①住院隔离者常有焦虑、孤独感；②担心疾病传染影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；③病程较长者有悲观厌世情绪。一、痰菌检查痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。包括：涂片法和培养法。痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。实验室检查2．结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法（2）结果判断：48-72h判断结果,测量硬结的横径及纵径，平均直径,即（横径+纵径）/2。硬结直径：＜5mm（－）5～9mm（＋）10～19mm（++）20mm以上或局部水泡和淋巴管炎（+++）结核菌素试验结果观察阳性阴性一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。①曾有结核菌感染②强阳性常提示有活动性结合病灶③3岁患儿强阳性提示有新近感染④2年内结素试验变化大，可认为有新近感染以下情况不能排除结核病：①危重病人结核感染后4-8周内②免疫功能低下或免疫抑制③细胞免疫缺陷④严重结核病患者和危重病人（3）意义：3．影像学检查诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治肺结核诊断记录方法痰菌结果：涂（阳）（阴）培（阳）（阴）未查无痰治疗状态纪录：初治：既往未用抗结核药治疗，规律用药疗程未结束或用药时间＜1月患者。复治：不规则治疗大于1个月、复发病例、初治失败病例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺叶切除术肺切除术2019/10/2066基本原则早期规律全程适量联合2019/10/20治疗（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则常用抗结核病药物异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）肺叶切除术肺切除术2019/10/2068用药方法两阶段用药法顿服法间歇疗法高效低毒方便经济A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平慢快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图肺叶切除术肺切除术2019/10/2070A菌群B菌群C菌群D菌群---------INHRFPSMPZARFP1hINH24hPZAINH机体免疫机能化学治疗的理论基础2019/10/20肺叶切除术肺切除术2019/10/2071在WHO分组基础上结合我国情况进行了个别调整，如增加了利福喷汀、对氨水杨酸异烟肼等第一线抗结核药物异烟肼链霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲全效杀菌剂抑制敏感细菌分枝菌酸和叶酸的合成抑制细菌RNA的合成抑制肽链的延长，影响合成蛋白质半效杀菌剂水解成吡嗪酸，为具有抗菌活性的代谢物可能为