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20.10.2019第五章健康保险1第五章健康保险第一节健康保险概述第二节医疗保险第三节疾病保险第四节收入保障保险第五节我国健康保险的常见险种20.10.2019第五章健康保险2第一节一、健康保险的概念（一）定义以被保险人的身体为保险对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种人身保险。（二）含义1、承保的事故：疾病和意外伤害事故疾病是由于人体内部的原因，造成身体或精神的痛苦或不健全。20.10.2019第五章健康保险3一、健康保险的概念2、保险责任（1）疾病和意外伤害事故而致医疗费用；（2）疾病和意外伤害事故而致收入损失.20.10.2019第五章健康保险4一、健康保险的概念（三）我国的定义中国保监会颁布的《健康保险管理办法》：健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。20.10.2019第五章健康保险5二、健康保险的特征（一）保险标的、保险事故具有特殊性1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病（包括生育）或意外伤害引起的医疗费用和收入损失或由于疾病或生育致残、失能或死亡为保险事故。我国《健康保险管理办法》规定：长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。2、健康保险的危险具有变动性且难以测定。20.10.2019第五章健康保险6二、健康保险的特征（二）健康保险经营内容具有特殊性1、承保标准复杂（1）按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类。（2）保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特种条款。（3）设立非保体规定，具体包括拒保体和延期保险。（4）健康保险的核保需要考虑被保险人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因素。20.10.2019第五章健康保险7二、健康保险的特征2、厘定保险费率的因素复杂（1）疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、死亡率、续保率、附加费用、利率等因素；（2）保险公司展业方式、承保理赔管理以及公司主要目标也会对健康保险的风险测定、费率厘定产生一定影响。（3）道德风险、逆选择，使健康保险风险测定比较困难，保险费率计算误差较大。3、提存未到期责任准备金20.10.2019第五章健康保险8二、健康保险的特征（三）保险合同内容具有特殊性1、健康保险合同具有补偿性费率厘定和准备金提存与财产保险一致；医疗费用和收入损失－－按实际损失赔偿、存在重复保险、第三者责任追偿2、保险期限短绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同（重大疾病保险除外）。3、健康保险一般不指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。（重大疾病保险除外）。20.10.2019第五章健康保险9二、健康保险的特征（四）成本分摊在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。20.10.2019第五章健康保险10三、健康保险合同的特殊条款（一）一般条款1、责任期限责任期限是自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期(90天或180天等)。在此期间内，被保险人因意外伤害导致的医疗费用或收入损失由保险人承担。20.10.2019第五章健康保险11三、健康保险合同的特殊条款2、观察期条款观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立之后到正式开始生效之前的一段时间。在首次投保的健康保险单中规定一个观察期(90天或180天等),观察期结束后保险单才正式生效。及时续保的健康保险合同不再设置观察期。20.10.2019第五章健康保险12三、健康保险合同的特殊条款3、犹豫期条款投保人收到保单之日起10日内的一段时间，可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取成本费以外，不得扣除任何费用。我国《健康保险管理办法》第十五条规定:长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。20.10.2019第五章健康保险13三、健康保险合同的特殊条款4、等待期条款等待期，也称免赔期，是指健康保险中因疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。5、免赔额条款在规定的免赔额以内的医疗费用支出由被保险人自已负担，保险人不予赔付。在健康保险业务中通常都采用绝对免赔额。20.10.2019第五章健康保险14三、健康保险合同的特殊条款6、比例给付条款或称共保比例条款,对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。7、给付限额条款规定保险人给付医疗保险金的最高限额，以控制总支出水平。20.10.2019第五章健康保险15三、健康保险合同的特殊条款（二）个人健康保险条款1、可续保条款。通过续保使健康保单成为连续有效的保单，避免反复投保一年期保单的麻烦。（1）定期条款。规定了有效期限，保险人承诺在有效期内不能解除或终止合同，也不能要求变更保费或保险责任。一旦期限届满，被保险人必须重新投保，这时保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。（2）可取消条款。被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、保险条件、保障范围。20.10.2019第五章健康保险16三、健康保险合同的特殊条款（3）续保条款。条件性续保：被保险人在符合合同规定条件的前提下，可以续保直至某一特定的时间或年数；保证性续保：只要被保险人继续缴费，合同就可以持续有效，直到既定的年龄，在此期间保险人不能单方面变更合同的任何条件。按照我国《健康保险管理办法》第二十条规定:含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。20.10.2019第五章健康保险17三、健康保险合同的特殊条款（4）不可取消条款被保险人不能要求退保，当其无力继续缴费时，保险人可以自动终止保险合同。20.10.2019第五章健康保险18三、健康保险合同的特殊条款2、既存状况条款在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。被保险人必须向保险人告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病，对被保险人因既往疾病而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年后才给付保险金。20.10.2019第五章健康保险19三、健康保险合同的特殊条款3、职业变更条款。如果被保险人的职业发生危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。4、理赔条款。索赔人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。5、超额保险条款为防止被保险人因疾病或残疾后获利，对于超额保险，保险人可以适当降低保险金额，并退还超额部分的保费。20.10.2019第五章健康保险20三、健康保险合同的特殊条款6、防卫原因时间限制条款保单生效一定时期后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。规定：保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才能终止合同；否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。－－与不可抗辩条款相对照20.10.2019第五章健康保险21三、健康保险合同的特殊条款（三）团体健康保险的特殊条款1、既存状况条款除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人不负责对被保险人的既存状况给付保险金的责任；但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，则该疾病不属于既存状况，由此而发生的医疗费用或收入损失可以向保险人提出索赔。20.10.2019第五章健康保险22三、健康保险合同的特殊条款2、转换条款团体保险的被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。但不得以此进行重复保险。20.10.2019第五章健康保险23三、健康保险合同的特殊条款3、协调给付条款享有双重团体医疗保险时，将两份保单规定为优先给付计划和第二给付计划。被保险人在发生医疗费用时，由优先给付计划给付其承诺的全额保险金；若其给付的保险金不足以补偿被保险人花费的全部医疗费用，被保险人可以要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任，同时告知优先给付计划的给付金额，第二给付计划据此确定给付金额。20.10.2019第五章健康保险24三、健康保险合同的特殊条款优先给付计划的确定：不含有协调给付条款的是优先给付计划；若两份保单都有协调给付条款，则以雇员身份拥有的那份团体保单是优先给付给付计划；受扶养者持有多份保单，则以生日较早或男性雇员所享有的保单作为受扶养者的优先给付计划。20.10.2019第五章健康保险25四、健康保险的分类(一)按照保障内容划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险1、医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。2、疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。20.10.2019第五章健康保险26四、健康保险的分类3、收入保障保险。或称为丧失工作能力保险，是指保险人对被保险人因疾病或意外事故导致残疾，部分或全部丧失工作能力而造成的收入损失进行补偿的保险。4、护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。20.10.2019第五章健康保险27四、健康保险的分类(二)按照投保方式划分为个人保险与团体保险1、个人健康保险是保险人以一个或数个自然人为保险对象提供健康保险保障的保险。2、团体健康保险是指保险人与团体保险单持有人(投保人一般为雇主或法人代表)之间达成的合同，是保险人对于主契约下的群体提供的保险。（1）保险费率较低；（2）核保条件宽松；（3）给付条件优厚。20.10.2019第五章健康保险28四、健康保险的分类（三）按承保标准划分1、标准体健康保险。2、简单健康保险。或称简易健康保险，保费、保额较低，保险期限较短。3、高龄健康保险。或称老年健康保险，以身体健康、年龄在60岁以上的老年人为对象，弥补社会保险的不足。4、特殊疾病健康保险。或称特种风险健康保险，保险人对特殊疾病制定特殊条款，以特定费率承保。5、次标准体健康保险。没有达到标准条款规定的身体健康要求的人，通过提高保费和重新规定承保范围来予以承保的健康保险。20.10.2019第五章健康保险29四、健康保险的分类(四)按照保险金给付方式划分1、定额给付型保险。是指保险人在被保险人发生合同约定的保险事件(罹患合同约定的某种疾病)时，按照合同约定的保险金额和方法一次或分次给付保险金。2、实报实销型保险。是指保险人对被保险人因患疾病或发生意外伤害实际支出的医疗费用，按照保险合同的约定补偿其经济损失。3、津贴给付型保险。是指保险人按照被保险人的实际住院天数和合同约定的每天住院补贴标准额度给付保险金。20.10.2019第五章健康保险30第二节一、医疗保险的概念医疗保险是医疗费用保险的简称。医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。20.10.2019第五章健康保险31二、医疗保险的特征（一）出险频率高，保险费率高（二）保险费率确定复杂且不准确（三）赔付不稳定且不易确定（四）具有补偿性20.10.2019第五章健康保险32三、医疗保险的种类（一）按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。（二）按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾病保险、长期护理保险。20.10.20