纠正心肌能量代谢异常全面优化PCI治疗

纠正心肌能量代谢异常全面优化PCI治疗广东省人民医院周颖玲PCI临床获益及其局限性局限性改善-减少围手术期心肌缺血，优化PCI治疗-纠正心肌代谢异常，PCI术后长期获益小结内容2019年1994年1977年PCI技术日新月异PTCAAndreasGruntzigBMSJulioPalmazDES技术革新推动PCI的普及备注：2019,2009年数据依据2019年增长率（29%）类推中华心血管病杂志,2009,37(1)心绞痛的持续存在影响预后ArchInternMed.2019;168(13):1423–1428心肌梗死、冠心病的相对发生率心肌梗死及稳定性冠心病死亡率未校正相对风险（95%CI）校正相对风险（95%CI）PP无心绞痛及心肌缺血心绞痛心肌缺血心绞痛及心肌缺血42/572(7%)13/129(10%)39/188(21%)9/40(23%)11.4(0.7~2.6)2.9(1.9~4.5)3.7(1.8~7.6)11.4(0.7~2.9)2.2(1.4~3.5)3.2(1.4~7.2)0.270.0010.0010.310.0050.006NEnglJMed2019;359:677-687PCI联合常规药物治疗仍存在较高比例的心绞痛发作Months0102030405060708090100基线136122436PCI+药物治疗药物治疗发生心绞痛患者(%)PCI+药物治疗药物治疗7977586747584453435041474144PCI联合常规药物治疗局限性分析PCI围术期缺血心肌损害仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护PCI临床获益及其局限性局限性改善•减少围手术期心肌缺血，优化PCI治疗•纠正心肌代谢异常，PCI术后长期获益小结内容局限性改善之减少围术期心肌损伤PCI围术期缺血心肌损害仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护63%69%74%0%20%40%60%80%100%12hours24hours48hoursASA+UFH+PretreatmentwithClopidogrel(n=46)PositiveTroponinPCI围术期缺血心肌损伤发生率可高达74%JAmCollCardiol2019;40:662–8TOPSTAR研究0.0201.00.505103015251.52.02.5PCI后天数Pre0.01,Post0.01Pre0.01,Post=0.01Pre=0.01048105012243660152025PCI后月数Pre0.01,Post0.01Pre0.01,Post=0.01Pre=0.0130P0.001P0.001依据围期手术cTnT水平评估30天死亡风险短期预后长期预后依据围期手术cTnT水平评估长期死亡风险死亡率(%)死亡率(%)PCI围术期缺血心肌损伤影响预后CircCardiovascIntervent.2019;1:10-19.PCI缺血心肌损伤机制自由基生成增多心肌细胞膜过氧化缺血心肌损伤ATP合成减少酸中毒和钙过载中国心血管病研究杂志，2019,5(5):385-387病理生理学，2019年8月，167-174CircRes.(2000)86:580-588CoronArteryDis(2019)12(suppl1)s8-s11抑制率20-40%曲美他嗪减少缺血心肌损伤，保护心肌长链3-酮酰辅酶A硫解酶增加ATP合成抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限氧产生更多ATP减少缺血再灌注时细胞内离子改变缺血心肌损伤保护心肌细胞膜减少酸中毒和钙过载增加细胞膜磷脂的合成曲美他嗪减少缺血心肌损伤，保护心肌缺血心肌损伤32.940.150.319.30102030405060球囊扩张至开始疼痛球囊扩张至疼痛缓解CurrMedResOp2019;18:389-96P0.02P=0.001mmP=0.001秒对照万爽力PCI术前服用万爽力®减少术中心肌缺血P=0.034.13.32.451.6600.511.522.533.544.5最大ST段抬高平均ST段抬高最大ST段抬高平均ST段抬高球囊扩张至开始疼痛高球囊扩张至疼痛缓解44名患者计随机分为两组，一组PCI前给予万爽力®，一组常规治疗。记录ST-T改变、从球囊扩张至胸痛开始的时间Heart2019;93:703–707.万爽力®组n=136对照组n=130急性口服负荷剂量万爽力®减少PCI术中缺血心肌损伤266名稳定性心绞痛患者随机分成两组，一组在术前30分钟口服负荷剂量万爽力60mg，分别测量术前及术后患者的肌钙蛋白水平。入组稳定或不稳定性心绞痛患者101例注：术后6个月行二维超声心肌应变国内临床研究证实万爽力®对PCI患者的心脏保护作用PCI4week1week20mgtid一周术前30min60mg负荷剂量20mgtid4周对照组万爽力®(N=54)(N=47)心绞痛发作心电图改变cTnICK-MBECHO检查指标：术后24h仅常规用药Dataonfile万爽力®显著改善术中心肌缺血ST段压低(mv)P=0.0002术中ST段压低0.070.0300.010.020.030.040.050.060.070.08对照组万爽力Dataonfile0.120.440.380.070.270.260.000.100.200.300.400.50012h24hcTnI(ng/ml)对照组万爽力P=0.0025cTnI浓度-时间曲线P=0.012万爽力显著减少PCI术中的缺血心肌损伤（时间）P=0.87备注：cTnI（肌钙蛋白I）是心肌损伤的标志物，对心肌损伤程度高度敏感。Dataonfile46101030246810术前术后24h术后48h万爽力组(N=27)安慰剂组(N=25)万爽力®显著降低了患者行PCI后24小时及48小时的CK-MB浓度。AmJCardiovascDrugs,2019;7:143-150.CK-MB浓度5ng/mL的患者人数P=0.039**P=0.047万爽力®显著降低PCI术中缺血心肌损伤程度随机安慰剂对照试验，共52名ACS患者随机分为万爽力®组和安慰剂组。PCI前15天开始给药并于术后3个月内持续给药。局限性改善之长期获益PCI围术期缺血心肌损害仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护急性心梗PCI术后仍有近2/3的患者存在心肌缺血患者百分比冠脉血管造影术评级心肌灌注状况无或仅有极轻微的心肌灌注中度心肌灌注正常心肌灌注TheNewEnglandJournalofMedicine2019;358(6):557-567Circulation2019;97:2302-6.存在心肌缺血万爽力®有效缓解血运重建后再发心绞痛01234美托洛尔+美托洛尔+万爽力®安慰剂W12时间（周）平均每周心绞痛发作次数P0.01.Curr.Med.Res.Opin.2019,20(9):144745%94名患者随机分组，在接受ß-受体阻滞制治疗的基础上给予万爽力或安慰剂治疗12周。对运动试验参数、临床疗效和安全性进行评估。万爽力组安慰剂组8.12.39.46.1012345678910基线24个月后109876543210每周硝酸甘油使用量*P0.0172%显著改善心绞痛症状133.9105.702468101214每周心绞痛发作次数基线24个月后14121086420*P0.0570%AmJCardiovascDrugs2019;5(4):271-278长期应用万爽力®，心肌缺血患者全面获益-为期24个月临床研究200例患者随机分为两组，常规治疗基础上分别加用万爽力或安慰剂，随访24个月。AmJCardiovascDrugs,2019;5(4):271-278长期应用万爽力®，心肌缺血患者全面获益-为期24个月临床研究显著改善左心室功能AmJCardiovascDrugs,2019;5(4):271-278显著降低冠心病死亡率长期应用万爽力®，心肌缺血患者全面获益-为期24个月临床研究长期应用万爽力®，心肌缺血患者全面获益-为期48个月临床研究JCardiovascPharmacol.2019;50:585-589.时间（月）万爽力对照组纽约心功能分级（NYHA）持续提高48个月随机开放对照试验，入组61例患者随机分为常规治疗+万爽力组(n=30)和仅常规治疗组(n=31)。JCardiovascPharmacol.2019;50:585-589.万爽力对照组万爽力组(n=30)对照组(n=31)®射血分数长期应用万爽力®，心肌缺血患者全面获益-为期48个月临床研究左心室功能持续改善显著降低全因死亡率达56%JCardiovascPharmacol.2019;50:585-589.累计生存率(%)未住院患者比例(%)时间（月）时间（月）联合万爽力组对照组联合万爽力组对照组长期应用万爽力®，心肌缺血患者全面获益-为期48个月临床研究显著减少心衰住院率达47%PCI临床获益及其局限性局限性改善•减少围手术期心肌缺血，优化PCI治疗•纠正心肌代谢异常，PCI术后长期获益小结内容小结PCI术为患者带来巨大临床获益，但仍存在局限性。联合万爽力®，优化PCI围术期治疗。长期治疗，持续获益。