新技术新项目准入申请表

芷江侗族自治县人民医院新技术、新项目准入申请表项目名称起止时间年月--年月负责人姓名性别名族出生年月职务职称最高学历电话E-mail学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类（自评）一类□二类□三类□三级医院技术分类一般项目必备□可选□重点项目必备□可选□科室自立项目□医院重点攻关项目□该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日