全髋置换护理查房-(1)

髋关节置换术护理查房手术室主要内容病史全髋关节解剖适应症、禁忌症术前访视及手术用物准备巡回、洗手配合要点护理问题一六二三四五病史汇报定义人工关节：是指用生物相容性与机械性能良好的材料制成的一种类似人体骨关节的假体.人工关节置换术,是利用手术方法切除病灶,将人工关节置换到切除部位,以达到恢复关节功能的目的.人工髋关节材料：臼杯：钛合金或钴铬钼合金衬垫：包括有聚乙烯、陶瓷、金属等球头：陶瓷或金属组成构件1股骨柄2髋臼杯3超高分子量聚乙烯内衬4关节球头5髋臼螺钉（生物型）组成构件1股骨柄2髋臼杯3超高分子量聚乙烯内衬4关节球头5髋臼螺钉（生物型）组成构件1股骨柄2髋臼杯3超高分子量聚乙烯内衬4关节球头5髋臼螺钉（生物型）组成构件1股骨柄2髋臼杯3超高分子量聚乙烯内衬4关节球头5髋臼螺钉（生物型）组成构件1股骨柄2髋臼杯3超高分子量聚乙烯内衬4关节球头5髋臼螺钉（生物型）什么是髋关节连接躯干和下肢的关节是多轴性球窝关节它周围环绕人体最强大的肌肉和韧带髋关节解剖股骨和骨盆共同组成髋关节股骨头位于髋臼内股骨近端有大小粗隆等骨性标志股骨的远端是膝关节的一部分髋臼股骨头股骨颈大小粗隆髋关节的构成相关解剖血管髋关节的血供有臀上、下动脉及旋骨内、外侧动脉供应相关解剖神经前方包括股神经和闭孔神经后方有坐骨神经和臀上神经相关解剖肌肉髋肌位于髋关节周围，作用于髋关节。分前后两群，前群主要有髂腰肌，后群主要有臀大肌和梨状肌等。(1)髂腰肌：由髂肌和腰大肌组成，可使髋关节前屈旋外。(2)臀大肌：位于臀部浅层，大而肥厚，其外上1/4部无重要血管神经，是临床肌肉注射的常用部位。作用于髋关节，使其后伸和旋外。(3)梨状肌：能使髋关节旋外。髋关节周围的韧带大转子后面观前面观髂股韧带坐骨股骨韧带耻骨股骨韧带适应症年满50岁以上具有下列适应症者，可行全髋置换髋臼破坏严重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎股骨头置换术、全髋置换术、髋关节融合术失败者禁忌症髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶全身身体情况差或身体重要器官有严重疾病，不能耐受手术全身或局部严重骨质疏松或将进行性骨量丢失性疾病髋外展肌或肌力丧失或不足手术适应症不断扩大，置换人数不断增多病人准备1、建立静脉通道：同侧上肢首选，并保持通畅；2、协助麻醉：一般选用椎管内麻醉或全身麻醉3、摆放好体位：90度侧卧位，靠床边。全身麻醉先平卧位巡回护士病人准备术前严格无菌操作，双人核查无菌包，外来器械包、一次性无菌物品、植入物是否合格及有效期接病人是否要带床必须带X光到手术室、植入物表格、输血护理记录单术中配合精力集中，严格查对，防止打错假体。冲洗抢的使用、电刀、吸引器连接。术中配合巡回护士1、手术开始前与器械护士共清点敷料、缝针与各种器械、并及时记录。2、连接电刀、吸引器、调节手术床高度、对灯。3、手术间管理：控制参观人员、监督上台人员无菌操作4、添加术中所需物品及开假体5、登记外来器械回消本，植入物表格登记本，输血本登记、C型臂登记本，电脑C型臂登记使用时间。6、缝合前后再次与器械护士共同点数、完成记录。手术衣包、骨科敷料包、骨科器械包、镊子筒、小毛巾、盐水纱布捆、C型臂保护套、全髋配包、电钻克氏针。物品准备——基础器械护士一次性物品：21号刀片、电刀（短头、长头各一）、双凝电刀、电刀擦、骨蜡、吸引器连接管、手套若干（每人2副）、手术贴膜2张、无菌绷带、无菌小纱布、导尿包、大切口贴、负压引流球、可吸收缝线（1号）2根、9*24角针、4号缝合线、输血器、地塞米松10mg。骨科器械包、髋关节器械、电刀、1个0可吸收线、引流管、棉纱垫、手术贴膜3个、吸引头、吸引管、50ml注射器、引流装置、长刀头。物品准备：手术体位在医生的协助下，90度垂直侧卧位、患侧在上，腋下垫软枕，髋部垫软枕，上肢放于功能位。骨盆固定架固定骨盆于90度垂直于床面（非常重要）前方顶在耻骨联合，后方顶在骶尾部，前后两固定架中间必须放置合适的体位枕。会阴及肛门消毒在导尿后贴大敷料、两腿间垫体位垫，各暴露部位必须用布单将身体与体位架隔离。铺巾及注意点前后侧身架垫巾（治疗巾对折）术侧下肢下铺小夹单：应站在手术病人后侧铺巾手术步骤及配合铺巾及注意点中单包裹患侧远端肢体并用无菌绷带缠绕铺开洞巾并贴手术贴膜连接电刀吸引器手术入路髋关节后外侧入路:切口起自髂后上棘外下方约6cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5cm。切开皮肤、皮下脂肪，助手用皮钩牵开，电刀电灼止血，用电刀切开和阔筋膜张肌、大粗隆滑囊,用大拉钩两只显露附于股骨转子间窝的髋关节外旋肌群及其表面的脂肪组织手术步骤及配合圆刀、（齿镊）↓棉纱垫、电刀↓皮钩↓大拉钩手术入路将下肢屈膝内旋，显露外旋肌群在大粗隆后方的止点，在外旋肌的止点处切断钝性分离关节囊外的脂肪组织，显露关节囊分别于髋臼缘和股骨粗隆间切开关节囊从远端向近端沿股骨颈方向切开关节囊至髋臼缘,（常取关节液做细菌培养）手术步骤及配合大剥离子、必要时换长电刀头↓扣扣钳截骨用大髋关节拉勾放在股骨颈的后下方、小髋关节拉钩放置于股骨颈前下方，使髋关节屈曲、内收、内旋，使脚心朝上，一般即可以使关节脱位，再用电锯、骨凿截骨，如果脱位困难，先行截骨，取出股骨头后再行脱位，保存好股骨头，以备必要是植骨用。根据术前设计，一般于小粗隆上方保留股骨距1～1.5cm垂直股骨颈截骨手术步骤及配合髋关节拉钩↓电锯↓髋凿、骨锤↓有齿直钳↓换大拉钩↓取头器、骨锤髋臼部分的操作——锉清除髋臼周围的骨赘和关节囊、髋臼唇以及髋臼内的软组织，注意保护髋臼横韧带用髋臼锉磨削髋臼软骨，髋臼锉自小到大直到显露出髋臼的软骨下骨，即界面有较均匀的点状出血手术步骤及配合大拉钩、骨钩↓有齿直钳+电刀↓髋臼锉↓（大刮匙）用金属外杯髋臼试模连接试模杆确认髋臼假体的规格，通常情况下所选假体（与试模相同）的外径比最后使用的髋臼锉规格大2mm将试模用锤打入低于髋臼入口平面1～2mm后，试模边缘均与骨性髋臼相接触，试模柄可以无需手扶而固定在髋臼内（金属髋臼假体对骨性髋臼形成压配效果）手术步骤及配合髋臼部分的操作——试模（骨十省略）相应型号的髋臼试模上试模柄打开所选髋臼假体的金属外杯，松下十二点下方及髋臼后方的螺帽（右上图示右侧髋臼），以备上髋臼螺钉，连接相对应的金属外杯植入托和植入杆旋下金属外杯植入杆，取除金属外杯植入托，确定是否牢固手术步骤及配合髋臼部分的操作——装外杯植入杆装上外杯植入托和髋臼杯假体、髋臼植入定位器、骨锤↓螺丝批↓有齿直钳将髋臼植入定位器连接在金属外杯植入杆上，注意髋臼切迹的位置，有节奏地将髋臼假体锤入，切忌使用暴力，直到髋臼假体与骨性髋臼完全吻合，期间注意髋臼假体的外翻（55°）和前倾（15°）万向导钻用万向钻头经髋臼螺钉孔钻孔，用测深尺确认所用髋臼螺钉的长度，用万向内六角改锥将髋臼螺钉旋入，注意髋臼螺钉的螺帽不能高出金属外杯的内面，以免影响内杯的植入，必要时用击柄器轻轻敲打使螺钉紧贴外杯。上闭也螺钉手术步骤及配合髋臼部分的操作——装髋臼螺钉、闭孔电钻上好万向钻头，夹钉钳↓测深器↓相应的髋臼螺钉、万向六内角、夹钉钳↓（击柄器、骨锤）冲洗、放入内杯假体（内衬），调节好内杯与外杯的相对位置，用内衬植入手柄（球头顶棒）轻轻敲入，（取出头试模）切忌暴力，确认内杯与外杯连接确切。手术步骤及配合髋臼部分的操作——装内衬吸水50ml注射器↓内衬、长弯↓金属或塑料头试模、顶棒、骨锤↓长弯↓骨锤股骨部分的操作——开槽髋、膝关节均屈曲90°，内旋内收髋关节，助手顶住膝关节向后用力，同时使用髋关节拉钩显露股骨截骨面，清除股颈周围骨赘、软组织开口器开槽、必要是用骨凿在转子间窝处沿股骨髓腔的方向开口深度约1～1.5cm，保存好骨质，以备必要是植骨手术步骤及配合髋关节拉钩、2个甲状腺钩↓有齿直钳、电刀↓开槽器、骨锤↓骨凿、骨锤股骨部分的操作——扩髓选择使用软钻连接动力工具沿股骨髓腔钻入，注意操作手法和方向避免将软钻穿出髓腔，同时注意钻入深度（从股骨近端截骨面中点向下150mm），软钻使用应由小到大直到软钻与股骨髓腔的皮质有轻微接触为止，由此可以确认股骨假体的远端直径手术步骤及配合8mm软钻连接电动↓9mm软钻↓？？型号股骨假体直径001A801A91A111B2A12233A135A147A16选择合适规格的髓腔锉，连接髓腔锉柄沿股骨髓腔有节奏地打入直到股骨近端截骨面下方2mm将髓腔锉柄从髓腔锉上取下，用平头锉套入髓腔锉颈部将股骨近端截骨面修整不要担心磨平器能磨到髓腔锉的领部，因为磨平器与髓腔锉的领部接触不到股骨近端截骨面一定要修平整，否则假体颈领与截骨面不能完全吻合，将不能体现有领假体的特点手术步骤及配合股骨部分的操作——锉髓腔髓腔锉连接髓腔锉柄、骨锤↓磨平器接电动安装颈领试模和金属试模头试领一定要与截骨面完全接触。试头一定要安装到位复位髋关节，检查股骨假体和髋臼假体之间的位置是否正确，通常情况下，对于后外侧切口，在髋关节屈曲90°、内旋45°时没有发生脱位，头臼覆盖率达到50％即为合适再次脱位髋关节，取下颈领试模和试模头重新将髓腔锉柄连接髓腔锉，用骨锤小心取出髓腔锉手术步骤及配合股骨部分的操作——安装试模（常省略）颈领试模、金属试模头（持骨器）↓复头器↓(骨钩)↓髓腔锉柄、骨锤选用与髓腔锉相同规格的股骨假体，必要时在假体凹槽内植入骨松质，连接打入器手柄如果髓腔锉打入顺利，而假体植入困难，要注意检查假体的打入方向。在植入假体时由于助手不注意，将体位改变，造成假体植入方向并不是沿着髓腔锉打入的方向；或者打入假体的时候，不是沿着原来的髓腔按节奏打，而是直接使用暴力打，都可能会造成假体植入困难有节奏地将假体植入，松下打入器手柄用击柄器或击柄器套入股骨假体的颈部锤入直到假体的领托与股骨近端截骨面完全吻合手术步骤及配合股骨部分的操作——安装股骨假体股骨假体连接连接打入器、骨锤↓大内六角改锥↓击柄器、骨锤通过导钻经假体的大转子凸起用钻头钻孔直到穿透股骨皮质，用测深尺确认大转子螺钉的长度用内六角改锥将大转子螺钉旋入拧紧，必要是用骨锤轻轻敲入大转子螺钉一定要用。它的作用是增加假体的初始稳定手术步骤及配合股骨部分的操作——安装大转子螺钉电动上3.0克氏针↓测深尺↓大转子螺钉及相应的内六角批、（骨锤）用塑料试模头安装在假体上，击头器协助复位髋关节，再次检查假体的位置和关节的松紧度，确认所用假体头的头颈长。手术步骤及配合股骨部分的操作——安装试模头塑料试模头、击头器再次脱位髋关节，必要时骨钩协助，取下塑料试模头，冲洗，将假体柄的颈部擦拭干净，安装假体头，用击头器轻击1～2下手术步骤及配合股骨部分的操作——安装小头假体吸水注射器、弯盘↓干净血垫↓小头假体、击头器、骨锤复位关节，冲洗伤口，放置引流，逐层间断缝合伤口，酒精纱、棉纱垫敷伤口、接引流袋、粘贴敷料，手术结束。收拾器械、电刀线、吸引管。手术步骤及配合复位、放引流、缝合（结束）Ｓ拉钩↓吸水注射器↓干净血垫、长弯↓有齿镊、持针器夹持１＃可吸收线↓中弯、线剪↓引流管、角针２－０丝线P1：焦虑恐惧—知识的缺乏与担心手术愈后有关I1：术前一天访视患者，用通俗易懂的谈话介绍手术情况I2:介绍一些手术成功的例子,现身说教I3:入室后热情接待、亲切交流、减轻紧张情绪I4：病人清醒状态下进行各项操作前，与病人解释操作目的O1：患者情绪稳定，安全渡过手术治疗期护理问题PIOP2：疼痛----与手术创伤有关I1：对病人疼痛表示理解I2：给病人做些心理护理缓解紧张情绪I3：在操作和摆放体位前、应向患者讲明、使患者心中有数主动配合I4：等待麻醉完全起效在摆放体位、缓解病人对疼痛恐惧O2：麻醉后手术过程中病人无疼痛PIOP3：有体温过低的危险---1、穿着少身体暴露有关2、低温液体输入有关3、麻醉药使用有关4、环