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经方辨治颈/腰椎疾病福建省第二人民医院张喜奎教授2一、颈/腰椎疾病简述颈椎病，是指颈椎间盘退行性改变，及其继发改变刺激或压迫邻近组织引起的各种症状和体征的一组症候群，又称颈椎综合症。临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。3一、颈/腰椎疾病简述腰椎疾病，常常以腰腿痛为主要临床表现。以腰椎间盘突出症最常见，此外,还可有包括腰椎管狭窄症、腰椎骨关节病、脊柱结核等在内的多种疾病，尤其以中老年人多见，发生率很高，且严重影响中老年人的生活质量。4一、颈/腰椎疾病简述可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。但是近年来呈现发病率不断上升和发病年龄不断提前的趋势。该病具有发病率高，治疗时间长，治疗后极易复发等特点。5一、颈/腰椎疾病简述腰椎疾病，尤其以中老年人多见，发生率很高，且严重影响中老年人的生活质量。由于祖国医学强调辨证论治和整体观念，尽管颈椎疾病和腰椎疾病发病部位和临床表现不一样，但在发病机理、治则治法、方药运用等方面具有相似之处，故合并一起讨论。6二、中医学的认识虽然在中医学中并无“颈椎病”、“腰椎间盘突出”等关于颈/腰椎疾病病名，但中医学早就有关于其症状的论述，散见于“痹症”、“颈项强痛”、“颈肩痛”、“腰脊痛”、“腰腿痛”等疾病中，所述内容涉及了本病的病因、病机、病位和治疗等各个方面。7《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·至真要大论》称：“诸痉项强，皆属于湿”；“湿淫所胜……病冲头痛，目似脱，项似拔”，其发病及症状特点与颈椎病相似。《素问·长刺节论》称:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《景岳全书·杂证漠·湿证》:“湿之为病，……；在经络则为痹重，筋骨疼痛，腰痛不能转侧，或四肢痪弱酸痛；……。”早在东汉时期，张仲景就认识到了五六十岁的中老年人，由于劳损易患颈椎病。他在《金医要略》中指出:“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行……皆因劳得之。”二、中医学的认识8《东垣试效方·腰痛论》:“足太阳膀肤之脉，所过还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，故为病者项如拔，夹脊痛，腰似折，髀不可以曲，是经气虚，病痛生矣。”《医学心悟》:“腰痛拘急，牵引腿足。”总之，有关颈/腰椎疾病的病名及症状甚多，体现古代医家对此类认识的多重性，也说明本病在古代文献中所涉及范围的广泛性。二、中医学的认识9三、颈/腰椎疾病的病因病机颈/腰椎疾病的病因病机可以概括为以下三个方面的内容：1.肝肾亏损，筋脉失养中医学认为肾主骨生髓，肝主筋藏血，且肝肾同源，故颈/腰椎疾病与肝肾关系最为密切。肾精充则骨髓充盈,骨骼得以滋养，方强劲坚固，动作敏捷；肝有所藏以养五脏六腑、四肢百骸，筋得血养则强健有力。肝肾亏虚则髓空精少，筋骨失养而致筋骨不坚，经络不畅而发为颈肩腰腿痛。10三、颈/腰椎疾病的病因病机2.跌仆闪挫,气血瘀滞：脏腑机能衰退,肝肾亏虚，髓空精少,四肢百骸失之荣养，而致筋骨不坚易受损伤。特别是长期劳累过度,或有跌仆坠堕，损及肌肉筋脉,导致脉络阻痹，气血瘀滞，不通则痛，如《景岳全书》曰：“跌仆伤后伤痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”王清任言:“痛久必有瘀血”，说明痹证即作，瘀血更为必然。11三、颈/腰椎疾病的病因病机3.寒湿内侵,阻遏经络：中老年人年高体衰，脏腑机能衰退，肝肾亏虚，气血不足，卫外不固，风寒湿邪易乘虚而入，内侵经脉，阻滞气血，肾府更失所荣，不荣则痛。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《素问·举痛论》说:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”总之，对于颈/腰椎疾病的病因可以概括为以上三个方面，而其病机主要有“不通则痛”和“不荣则痛”这两种情况，前者为实，后者为虚，中老年人多为后者所致。12四、治则治法中医学认为腰椎间盘突出症的主要病机在于“不通则痛”和“不荣则痛”两个方面。根据“实则清利，虚则补益”的基本治疗原则，临床上对于该病的的治疗也应该以“通法”和“补法”为主。补法重在滋补肝肾、强筋壮骨，通法以活血化瘀、通络止痛、清热除湿、温散寒湿等为主。对于临床表现为虚实夹杂证的患者，则应根据感受邪气的不同以及气血阴阳亏虚的不同，而运用“通补兼施”的治疗方法，“泻实不忘补虚，补虚不忘泻实”，“通法”与“补法”应当相互配合使用。在临证时应审证求因，辨证施治，根据患者不同情况选取方药。13五、颈/腰椎疾病辨证论治中医学对颈/腰椎疾病的认识是比较全面、深刻的，并且创立了不少行之有效的治疗方法，至今仍然在指导中医临床治疗方面发挥重要作用。1.颈椎疾病1.1血痹临床表现：患者颈肩部强直、僵硬、肌肤麻木不仁，活动受限，手部肌力减弱，走路不稳，发作往往因劳累或感受风寒湿邪为诱因。舌质淡暗苔薄白，脉弦紧或弦细。治法：以益气通经，和血通痹为主。方药：黄芪桂枝五物汤药物组成：黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。14本方出自张仲景的《金医要略血痹虚劳病脉证并治第六》:“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”用于治疗血虚感受风寒引起的血痹症。《素问·逆调论》:“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”。故以益气温经，和血通痹而立法。《金鉴》：“以黄耆固卫；芍药养阴；桂枝调和营卫，托实表里，驱邪外出；佐以生姜宣胃；大枣益脾，为至当不易之治也。”方药五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。151.颈椎疾病1.2湿痹临床表现：患者颈肩部强直，疼痛，沉重，手臂麻木，握力减弱，关节运动不利，恶寒，舌质淡苔薄腻，脉沉或涩。治法：以祛风除湿，温经散寒为主。方药：桂枝附子汤药物组成：桂枝三两45g（去皮），芍药三两45g，甘草二两30g（炙），生姜三两45g（切），大枣十二枚（擘），附子一枚15g（炮）16本方出自张仲景的《伤寒论》第174条和《金医要略辨痉湿暍病脉症并治》“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。仲景用其治疗风湿偏盛而表阳虚弱之湿痹。该方由桂枝汤去芍药加附子而成，方中桂枝祛风通阳，附子温阳化湿，甘草、生姜、大枣调和营卫，诸药合用，能温经助阳，祛风除湿。171.颈椎疾病1.3柔痉临床表现：头项强痛，甚至及于后背。伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力，舌质淡红苔薄白，脉弦细。治法：以解肌祛风，升津舒经为主。方药：桂枝加葛根汤加减药物组成：桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），葛根四兩，芍藥二兩18本方出自张仲景的《伤寒论》第14条“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。全方既能解肌祛风,调和营卫,又能敷布津液,疏通经络。主治风寒客于太阳经输，营卫不和证。桂枝汤证兼项背强而不舒者。本方以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，以治其本；更以葛根辛散祛风，升津以舒缓拘挛之经脉，通调郁滞之经气。局部凉甚加附子；颈项沉困加羌活、独活；手臂麻木加当归、川芎、川牛膝；病程较长者加天麻、全蝎、地龙；肾虚者加桑寄生、山茱萸、仙灵脾。191.颈椎疾病1.4刚痉临床表现：头项强痛，甚至及于后背。伴无汗，恶风，纳呆，肢体乏力，舌质淡红苔薄白，脉弦紧。治法：以发汗兼解肌，柔筋舒经为主。方药：葛根汤药物组成：葛根四两，麻黄三两（去节），桂二两（去皮），芍药二两（切），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）20本方出自张仲景的《伤寒论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”和《金医要略痉湿暍病脉证并治》“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”仲景用其治疗寒邪偏盛，阻滞筋脉，津失输布之刚痉。方中葛根升发津液，麻黄、桂枝发汗散寒，芍药敛阴，防止发汗太过，生姜、大枣、甘草调和营卫，共奏发汗散寒，升发津液，舒缓筋脉之效。212.腰椎疾病2.1气滞血瘀证临床表现：患者腰腿疼痛如刺如扎，夜间疼痛加重，痛有定处，痛处拒按，腰部板直僵硬，俯卧转侧艰难，大多数患者近期有腰部跌仆闪挫的外伤史，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，脉弦紧或细涩或结代。治法：以活血祛瘀，舒筋通络，行气止痛为主。方药：身痛逐瘀汤加减药物组成：秦艽一钱，川芎二钱，桃仁三钱，红花三钱，甘草二钱，羌活一钱，没药二钱，当归三钱，五灵脂二钱（炒），香附一钱，牛膝三钱，地龙二钱（去土）。22身痛逐瘀汤出自《医林改错》，是清代著名医家王清任创制的活血化瘀名方，原为治疗瘀血痹阻于经络而致的肢体痹痛或关节疼痛等证而设。《医林改错注释》：方中秦艽、羌活祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀，没药、灵脂、香附行气血，止疼痛，牛膝、地龙疏通经络以利关节，甘草调和诸药。临床宜重用桃仁、红花、归尾等活血化瘀药，辅以川芎、香附等活血理气或通络止痛的药物，并根据其是否有虚症而酌情增加扶正药物。发生于急性腰扭伤时常以桃红四物汤加减。232.腰椎疾病2.2风寒痹阻证临床表现：患者腰膝腿足冷痛明显，受寒或阴雨天加重，患者感觉腰膝或肢体发凉，遇寒冷则疼痛不适的感觉加重，得温则疼痛的感觉减轻身体舒适，舌质淡白，苔白滑或腻，脉沉紧或濡缓甚或浮紧。该类患者可有感受风寒湿邪的病史。治法：以祛风除湿，温经止痛，调和气血为主。方药：甘姜苓术汤加减。药物组成：甘草白术各二两干姜茯苓各四两24本方出自《金匮要略·五脏风寒积聚》篇。《千金方》则称之为“肾著汤”。《金匮》以该方用治“肾著病”，临床表现为“身体重，腰中冷，如坐水中，反不渴，小便不利，饮食如故，……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”方中干姜辛温，茯苓甘淡渗湿而暖腰膝，专导水湿下走；重用干姜、茯苓，温通阳气、散寒除湿；助以白术之苦温，健脾燥湿而利腰脐之气；再和以炙甘草益其脾气，脾气健运则湿邪易除。诸药配用，能使脾肾阳气充足而寒湿得去。25临证处方时，应重用祛风散寒止痛的药物，如麻黄、细辛、桂枝等；如果寒邪偏胜可酌加用干姜、炮附子等温经散寒；如果风邪偏胜还可以可酌加秦艽、羌活等以祛风除湿。若患者病程较长，有气血亏虚的表现，又感受风寒湿热的邪气，可以用独活寄生汤加减治疗，以祛风除湿，补益气血。另外，可以在辨证论治选方用药的基础上酌情加独活、牛膝等药物，以之为“舟楫”，做为引经药，引药下行。262.腰椎疾病2.3湿热痹阻证临床表现：该种证型临床常见腰膝腿足重着疼痛，肢体或心中烦热，遇热或阴雨天则疼痛和烦热的感觉加重，恶热，汗出粘腻甚或色黄染衣，口舌干或口中粘腻不清爽，小便短赤，大便不畅，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：以清热利湿为主。方药：四妙丸加减。药物组成：黄柏八两，薏苡仁八两，苍术四两，牛膝四两。27四妙丸出自《成方便读》，为清热利湿治疗湿热下注，两足麻、痿、肿痛而设的处方。方中黄柏苦寒，苦能燥湿，寒以清热，入下焦；苍术辛、苦温，辛发散祛风，苦温能燥湿；薏苡仁甘淡、性寒，健脾利湿除痹；牛膝苦、性酸平，活血化瘀，引药下行，补益肝肾利关节。四药组合，达到清热燥湿、祛风通痹之功。该种证型要区分热邪与湿邪的偏重。如果湿邪偏重，可以酌情重用车前子、茵陈、滑石等祛除湿邪的药物；如果热邪偏重，可以酌情加用黄连、知母、黄芩等清热药物。必须要指出的是，该证型由于湿热黏滞，所以病程较长，临床须认真调养护理。282.腰椎疾病2.4肝肾亏虚证临床表现：证见腰腿疼痛反复发作，缠绵不愈，劳累后加重或复发，腰膝肢体麻木有冷感，双下肢沉重乏力，或伴有下肢肌肉萎缩。偏于阳虚者面色苍白，手足不温或腰腿发凉，男子或有阳痿，早泄，妇女则带下清稀，舌质淡，苔白滑或淡红；偏于阴虚者则面色潮红或两颧红赤，咽干口渴，五心烦热，失眠多梦，男子或有遗精，舌干红少苔，脉弦细数。肝肾亏虚者临床治疗时，需以阴阳为纲。29（1）偏于阳虚者治疗以温肾壮阳为主，方药以右归丸为主加减，也可以用中成药金匮肾气丸口服。①右归丸药物组成：大怀熟地