胰腺肿瘤分类及诊疗

胰腺肿瘤分类及诊疗•胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰腺浆液性肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内肿瘤、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、胰腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。•胰腺导管腺癌最主要的病因是吸烟，病变多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。•胰腺黏液性囊性肿瘤患者男女比为1:20,95%以上肿瘤位于体尾部。•胰腺母细胞瘤不常见，绝大多数多发生于10岁以下儿童。•胰腺实性-假乳头状肿瘤该肿瘤90%发生于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平均年龄35岁良性恶性前病变恶性•腺泡细胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮细胞明显腺泡分化、与主胰管系统无关、缺乏明显的细胞异型性、局灶性或弥漫性胰腺受累及预后良好，即没有任何不可控制的生长和转移倾向的生物学行为。目前全世界仅几十例报道•浆液性囊腺瘤预后良好，通常建议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径6cm应积极手术治疗，即使肿瘤最大径6cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：(1)相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。。高危因素指：(1)出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织等；高危因素b指：(1)肿瘤最大径3cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张10mm；(4)胰液细胞学检查结果发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6)肿瘤快速生长≥2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值胰腺癌流行病学2008：WHO统计，全球发病率占13位，死亡率排第7位。2013：美国统计，每年新发病例男性排第10位，女性排第9位。2012：中国，发病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趋势。NCCN指南推荐等级Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。除有特别标识外，本指南均为Category2A级别推荐。一.概述本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)一.概述上腹部或腰背部疼痛（常见的首发症状）可呈束带状分布少数病人可无疼痛梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）纳差、乏力、晚期恶病质腹胀、消化不良、腹泻或便秘临床表现影像学检查实验室检查组织病理学与细胞学检查血清生化学检查免疫学检查(肿瘤相关抗原CEA、CA199等)腹部超声CTMRI内镜超声PET-CTERCP等“金标准”检查技术腹部超声初筛检查：梗阻部位，病变性质等作出初步评估；可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。敏感性及特异性不高，诊断价值有限。CT疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。平扫＋增强（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。MRI与CT同等重要，参数要求同CT。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。检查技术内镜超声优于普通超声，可发现＜1cm肿瘤，对评估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TN分期最敏感检查手段；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；准确性受操作者技术及经验水平影响较大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作为补充，对排除及检测远处转移方面具有优势；对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9显著增高者，推荐应用。MRCPERCPPTCDMRCP重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCD多用于术前减黄。检查技术确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准”影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。检查技术:病理组织病理学与细胞学标本取材手术脱落细胞学检查穿刺活检术直视下活检获取诊断可靠方法胰管细胞刷检胰液收集检查腹腔积液化验等超声或CT引导下经皮细针穿刺细胞学检查阳性率可达80%腹腔镜探查不建议常规应用检查技术：病理MDT会诊讨论评估反馈单科实施个体化方案内科外科影像科病理科肿瘤科介入科放疗科护理等多学科综合治疗模式MDT治疗在MDT模式下，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。肝脏肿大•胰腺癌可切除性的评估标准1可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治疗1可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）无远处转移。影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。无远处转移。肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周180̊。治疗3不可切除（resectable）胰头癌：①远处转移。②肠系膜上动脉包裹180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。胰体尾癌：①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180̊。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉受浸润。手术切除范围以外存在淋巴结转移者应视为不可切除腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移者（视为M1）治疗标准的胰十二指肠切除术胰腺癌不同切除术式标准的远侧胰腺切除术标准的全胰腺切除术扩大的胰十二指肠切除术扩大的远侧胰腺切除术扩大的全胰腺切除术123456治疗因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用“联合脏器切除”之称谓。上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除(en-bloc)通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持治疗建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断RO或R1切除的标准。距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断原则，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。治疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗，亦可考虑联合方案化疗(体能状态良好)。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，尚缺乏高级别的循证医学证据支持。切除术后的病人，术后2年内应每3～6个月随诊1次；实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等；影像学检查包括：超声、X线及腹部CT等。治疗•缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。•首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸•合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流(PTCD)治疗肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；如肿瘤不可切除，预计生存期3～6个月以上，建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空肠造口，以行肠内营养。预计生存期＜3个月，可尝试内镜下支架植入治疗对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。可选择的方案：①吉西他滨单药；②氟尿嘧啶单药；③吉西他滨+氟尿嘧啶药物；④吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇；⑤FOLFIRINOX方案等。对于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改善病人预后。