《山东省病历书写基本规范》-(2010年版)

《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录一、病历书写基本要求1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，符合要求；完整周全记录；规范书写，符合法律、法规、规章、标准。病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：所有病历。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单；未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔。门急诊病历不能用圆珠笔。3、文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，修改人签名、签日期，严禁“刮、粘、贴、涂、盖”。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：修改时限：及时7、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；进修医师→由医疗机构认定；病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。模仿/代签名是不允许的；8、日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式与医疗行为相符9、时限门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内上级医师首次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病程记录：最长不超过3天化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内10、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。11、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。12、知情同意书：本人签署；无民事能力：代理人签名；保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名；抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。与以往不同之处1、基本原则、用笔颜色、时间记录：已表述。2、“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”；3、新增了“有创诊疗操作记录、麻醉术前术后访视记录、手术安全核查记录、输血同意书、病危病重通知书”；4、明确了书写急诊留观记录（可在门急诊病历上或另建留观病历）；5、扩大了病程记录范围：首程、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等。6、入院记录病史：各病史书写内容具体化、细化；体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查；辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行辅助检查结果相互认可制度；无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；7、首程细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论；诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者；8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3天记录一次；9、介入诊疗按有创操作记录，不要求按手术书写记录；10、会诊：常规会诊时限—24h，急会诊—10min，即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构；11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名；12、术前小结中要有术者查看病人情况，注重病情评估；13、手术记录中增加指导者栏，术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名，包括外请专家手术时；联合手术者，应分写手术记录，不能一人代劳；14、取消一般患者护理记录，保留危重患者护理记录；15、知情同意书术前、麻醉前、输血前、特殊诊疗前及病情危重时须告知风险、替代方案等；医患签名资格及顺序；患方不仅签名，还要签署意见；手术同意书由经治医师和术者签名；输血同意书、病危通知书内容明确、具体；16、产科病历书写内容与格式经阴分娩：需有入院记录、产前观察表（产妇有无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴分娩同意书等；剖宫产：指征明确者（包括社会因素、无并发症）按一般手术病历要求写，无需术前讨论；有其他疾病或并发症者，按手术病历要求写，需术前讨论；不写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但要记录产程中胎儿、胎盘情况；先试产、后剖宫：先按经阴分娩写，确定剖宫后按上述相关要求书写；引产者：按一般病历写，包括入院记录、首程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录。二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等。门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，诊断暂不明的可用“？”。复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。即可完成；急诊、抢救时间到分钟；标注页码。初诊诊疗意见：诊查措施及结果用药名称、用法、用量病假诊断、诊断证明书注意事项：生活、饮食、休息、用药、预约、随访疫情上报知情同意情况：在病历注明意见“同意手术治疗、拒绝手术治疗、选择保守治疗”等并签名，或签署同意书；三次不能确诊者，应请求门诊会诊或收入院；凡请示上级医师的事项、上级医诊查过程及意见，要记录；急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。三、入院记录书写内容及要求定义：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。书写形式一般入院记录：入院后24小时内再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。取消可靠程度。（2）主诉患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。特殊情况下可用疾病名、体格检查、化验结果为主诉。主诉症状多项，按时间顺序列出，不超过3项。时间尽量准确。（3）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与疾病相关的阴性、阳性资料。7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史应注意：与主诉一致：内容与时间一致；层次清楚，反映疾病发展与演变；注重文学修养，不倒序、不倒装，不乱用“因为…所以…”，不用形容词修饰，不用感叹词抒情，不议论，不写废话，要平铺直叙。与本次疾病直接有关的病史，无论时间长短，均应列入现病史。（4）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手