坐骨神经痛

坐骨神经痛1.定义2.病因3.临床表现4.鉴别诊断5治疗定义坐骨神经痛是指多种病因所致的沿坐骨神经通路，（腰、臀、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧）以疼痛为主要症状的综合征，是各种原因引起坐骨神经受压等而出现的炎性病变。坐骨神经病因一、由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患所引起。如挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿、粘连和肌肉痉挛等。二、由于脊髓和脊椎神经疾患引起。如脊髓肿瘤、脊髓炎等所引起的腰疼。三、由于内脏器官疾患所引起。如子宫及其附件的感染、肿瘤可引起腰骶部疼疼，这种病人往往同时伴有相应的妇科症候。四：由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病为主诉，但并无客观体征，或客观检查与主观叙述不能以生理解剖及病理知识来解释，这种腰疼常为癔病的一种表现。临床表现1.一般症状（1）疼痛主要限于坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部，疼痛剧烈的病人可呈特有的姿势；腰部屈曲、屈膝、脚尖着地。如病变位于神经根时，椎管内压力增加（咳嗽、用力）时疼痛加重。（2）肌力减退的程度可因病因、病变部位、损害的程度不同差异很大，可有坐骨神经支配肌肉全部或部分力弱或瘫痪。（3）可有或无坐骨切迹处坐骨神经干的压痛。（4）有坐骨神经牵拉征，直腿抬高试验阳性，此征的存在常与疼痛的严重程度相平行。局麻坐骨神经根或神经干此征可消失。（5）跟腱反射减退或消失，膝反射可因刺激而增高。（6）可有坐骨神经支配区域的各种感觉的减退或消失，包括外踝的振动觉减退，亦可有极轻的感觉障碍。2.坐骨神经炎常伴随各种类型的感染及全身性疾病发生，如上呼吸道感染。因坐骨神经较为浅表，受潮、受寒时易发生坐骨神经炎，全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意有无胶原病及糖尿病等并发。坐骨神经痛大多数为单侧，不伴有腰、背痛；疼痛一般为持续性，亦可为发作性，椎管压力增加时症状加重，亦可沿坐骨神经径路放射。坐骨神经干压痛明显，腓肠肌压痛存在；疼痛与肌无力多不平行，一般疼痛较重，而肌无力多不明显，急性期由于疼痛判断运动功能较为困难，可检出足下垂，腓肠肌、胫前肌萎缩；跟腱反射减低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常，浅感觉障碍明显。3.继发坐骨神经痛（1）腰椎间盘突出是坐骨神经痛最常见的原因，多发于腰4-5及腰5-骶1，约1/3病例有急性腰部外伤史，多数患者发生于20～40岁之间，临床特点是有数周、数月腰背痛，而后一侧下肢的坐骨神经痛。体检除具有坐骨神经痛的一般症状外，尚有腰背肌紧张，腰部活动受限，脊柱侧弯，病变部位的棘突压痛。（2）腰椎骨性关节病多见于40岁以上者，亚急性慢性起病，多有长期腰痛史，坐久站起困难，站久坐下困难，临床上可表现为一侧或两侧的坐骨神经痛及腰部的症状。（3）腰骶椎先天畸形腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂，后者除可表现有坐骨神经痛外，常有遗尿史，体检常有足畸形，腰骶部皮肤异常，如肛门后方的小凹、骶部中线上的小血管瘤，此常常客观而准确地指示椎板未愈合的部位。（4）骶髂关节炎常见为类风湿、结核性病变，在关节囊有渗出破坏时刺激腰4～5神经干，部分病人可有坐骨神经痛症状。诊断检查1.影像学检查具有重要地位，包括腰骶椎、骶髂关节X线片，脊柱MRI，脊髓造影加CT，除临床的盆腔物理诊断外可做盆腔的CT或MRI。2.电生理检查：①椎旁肌的EMG可以协助鉴别根性坐骨神经痛及远端病变。②股二头肌短头的EMG可协助鉴别坐骨神经外侧与腓总神经病。③有骨盆或股骨骨折的病人难于进行常规体检，EMG可协助评价神经功能。④股神经及腓总神经运动神经传导速度及F波可能有异常，坐骨神经传导速度很难刺激到病变近端。3.应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌，如果疼痛缓解则有助于梨状肌综合征的诊断。鉴别诊断坐骨神经痛可由下肢任一神经或腰骶丛或腰骶神经根的疾患引起，此外脊柱病变、骶髂关节或髋关节、外周血管病变以及非器质性疾病等亦均可引起类似坐骨神经痛的症状。其中临床上对坐骨神经痛病因进行分析时常需对根性、丛性和干性坐骨神经痛进行别，而这3种坐骨神经痛又以根性坐骨神经痛占绝大多数(表13-1-1)。表13-1-1解剖类型根性丛性干性疼痛部位腰骶部骶部臀部以下疼痛放射区沿坐骨神经沿坐骨神经并可股前、会阴部沿坐骨神经棘突旁压痛明显无无坐骨神经干压痛轻明显明显股神经牵拉痛无常有无直腿抬高试验阳性轻阳性阳性屈颈试验阳性阴性阴性膝腱反射改变可有常有无跟腱反射改变可有常有常有(一)根性坐骨神经痛腰椎间盘突出症在根疾患中最为常见，此外，尚有：1肿瘤大多数为转移性肿瘤，可累及椎体。大部分来自乳腺、前列腺、甲状腺或血液系统肿瘤，来源不明的转移性肿瘤中有10%是以脊柱转移为首发症状的。症状为疼痛、夜间加剧，休息后不缓解。可有根性痛及运动、感觉障碍。骶骨及骶前肿瘤常表现为腰背痛或放射性下肢痛。肛周感觉检查及肛指检查有助于肿瘤诊断，高分辨CT可显示骨质破坏及其范围与程度，MRI可显示肿瘤对神经压迫情况。2感染椎间盘炎、骨髓炎及硬膜外脓肿通常表现为背痛，放射至下肢。体检局部压痛、肌紧张，腰椎前凸消失及活动受限，并出现全身症状。直腿抬高试验可为阳性，血沉、C－反应蛋白、核素扫描及MRI检查均有助于诊断。3腰椎管狭窄可为先天性、获得性或混合性。常见症状为腰背部疼痛、间歇性跛行(神经性跛行)及腿痛，腰椎前屈时可缓解，后伸时加重。体检常无阳性发现。4椎弓峡部裂和腰椎滑脱常累及神经根，X线平片检查即可确诊。5硬膜内疾患包括硬膜内肿瘤和感染。前者在腰骶部不常见，可累及单或多神经根，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤、囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及转移瘤等。6其他，小关节增生可压迫神经根，诊断主要依据CT或MRI；硬膜外囊肿，MRI可显示囊肿位置及大小；硬膜外脂肪沉积，见于大量应用激素者，脊髓造影、CT或MRI有助于诊断。(二)丛性坐骨神经痛1肿瘤肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。可表现为盆腔内肿瘤。脏器肿瘤如子宫肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴瘤等都可引起腰骶神经丛受压。腹主动脉和盆腔动脉(髂总和髂内动脉)瘤可压迫神经丛。腹部、直肠及阴道检查具有重要诊断价值。2创伤多见于复杂骨盆骨折，常伴有严重泌尿生殖系统、血管或直肠损伤。腹膜后或髂腰肌血肿可压迫腰丛或腰骶丛表现为丛痛或根痛。腰骶丛损伤也可直接为枪伤或刀伤所致，一般预后较差，肌电图对诊断有帮助。3感染髂窝和髂腰肌脓肿多表现为腰痛，放射至腹股沟或大腿，也可由脊柱椎体骨髓炎引起。股神经牵拉试验常为阳性，血沉增快，血细菌培养及核素扫描提示感染。MRI可显示感染与邻近结构关系以及是否有神经压迫。4缺血性损害慢性小血管阻塞性疾患可引起腰骶丛功能障碍。可表现为突然或隐匿性腿痛发作及感觉异常，继之以股神经、闭孔神经或坐骨神经支配区肌肉无力及萎缩。疼痛一般为持续性烧灼痛。直腿抬高试验阴性、股神经牵拉试验阴性、无腰背痛以及肌电图检查可与椎管内病变鉴别。5放射治疗损害腹部及盆腔肿瘤的放疗可造成腰骶神经丛损害而引起腰腿痛，需要与肿瘤侵犯神经丛引起的疼痛相鉴别但有时非常困难。(三)干性坐骨神经痛创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛，麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断，并可结合神经电生理或影像学检查进行诊治。周围神经远端卡压可表现为无疼痛、进行性肌肉无力甚至以根性疼痛假象出现。但肌电图可确诊，根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44%的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱活动范围异常，98%可发现局部压痛点，而Tinel征的阳性率则达到80%。肌电图检查对于诊断有重要价值。1股神经卡压常见原因为髂腰肌损伤或血肿，疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性，也可包括下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel征阳性等表现。2坐骨神经卡压可发生于坐骨神经行程中任一部位，表现为屈膝或小腿、足肌无力，临床表现为多神经根受累，而椎间盘突出时多为单一神经根受累。多神经根受累常表现为不同神经支配的肌肉肌电图异常。3周围神经损伤损伤的原因包括切割、挫灭、牵拉、压迫、高温、电击和注射等。臀部注射可引起坐骨神经损伤，腹部、盆腔及髋部手术可造成股神经损伤4缺血性神经病引起神经痛的血管疾患包括两类:(1)栓塞引起的急、慢性大动脉病变，动脉壁损伤，动脉内注射毒性药物，主动脉及其分支硬化。(2)糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引起的小动脉病变。这些动脉病变可影响伴随走行的神经，包括周围神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛，称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作突然，下肢无脉、小腿和足温度及皮肤改变均提示小血管病变。诊断多须依据有关的血管检查。(表13-1-2)表13-1-2类型神经性跛行血管性跛行足背动脉搏动存在无或减弱血管营养障碍无或较轻明显拇趾痛无明显缓解因素坐或弯腰休息诱发因素下坡上坡踩自行车试验无变化诱发疼痛5肿瘤肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤，又可分为良性或恶性。周围神经肿瘤的临床表现因部位而异，可表现为坐骨神经痛、跗管综合征、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块，不典型根性疼痛尤其是常规治疗无效时应引起警惕。6其它营养缺乏(如脚气病、恶病质)、中毒或代谢紊乱等也可引起疼痛、感觉异常及远端肌肉无力，可表现为急性或慢性，感觉迟钝或异常通常呈袜套分布，病因治疗有效。细菌或寄生虫感染、HIV感染均可引起痛性神经病。目前，对HIV感染应予高度关注。应注意与腰肌劳损、臀部纤维组织炎等臀部及大腿后部疼痛的疾病相鉴别，这些均是局部疼痛，无感觉障碍、肌力减退、跟反射减退等神经系统体征。治疗首先应对因治疗，并注意对症治疗，所有的坐骨神经痛均应卧床休息，睡硬板床。应用维生素B族药物，止痛治疗，在病因未明之前暂不理疗。1.坐骨神经痛的临床治疗方法1、卧床休息治疗坐骨神经痛：坐骨神经痛患者应该多休息，特别是椎间盘突出早期卧硬床休息3-4周，有的患者症状自行缓解。2、药物治疗治疗坐骨神经痛：西药：止痛剂，维生素B族，短程皮质类固醇激素口服可在一定程度上缓解坐骨神经痛的症状，但是无法达到根治的目的。对于一些重症坐骨神经痛患者可采用此方法缓解，口服这类药物不宜过多，否则对自己的肝脏和肾脏都会带来太大的影响。1、急性期：泼尼松10毫克，每日3次，服药7～10天后，疼痛逐渐缓解，逐渐减量停药。严重病例可用地塞米松10毫克/天静脉滴注7—10天。2、B族维生索：维生素B1100毫克，每日次，肌肉注射。维生素B12100—300毫克，每日1次，肌肉注射。3、止痛剂：小剂量阿司匹林1.0克，每日3次;布洛芬200亳克，每日3次。中药：外用药物的治疗，目前这种治疗方法也是治疗坐骨神经痛最好的治疗方法。非手术治疗，是众多人的首选，可以采用中医治疗，中医外用药针对坐骨神经痛疗效显著。中医外用，在坐骨神经痛的治疗起着主导治疗的作用。宣壅通痹汤宣壅通痹汤加减:当归12g，陈皮9g，木瓜15g，吴茱萸3g，独活12g，地龙10g，白芍15g，丹参20g，乳香8g，没药8g，桔梗12g，槟榔12g，生姜5g，川牛膝15g，甘草6g。疼痛剧烈者加路路通、蜈蚣;气虚加党参、黄芪;血虚加大枣、鸡血藤;肝肾亏虚加杜仲、桑寄生;痰湿盛者加苍术、石菖蒲;湿热盛加黄柏、蚕砂每天1剂，水煎取汁300ml，早中晚温服，10d为1个疗程，2个疗程乌头细辛通痹汤乌头细辛通痹汤:制川乌(先煎)、制草乌(先煎)、细辛(先煎)、苍术各12g，威灵仙、木瓜各30g，甘草、炒白芍、当归、乳香、没药、怀牛膝、葛根各10g。随证加减:肾阳不足加菟丝子、仙茅、仙灵脾;肾阴不足加生地、玄参、五味子;下焦有湿热者加黄柏、木通;脾胃虚弱者加党参、黄芪;疼痛伴下肢麻木加乌梢蛇。每日1剂，水煎取汁300mL，分2次服。3周为1个疗程独活寄生汤加减独活寄生汤:独活、桑寄生各20g,防风、奏艽各10g,川芎15g,当归20g,白芍、生地黄各15g,牛膝、杜仲各20g,桂枝10g,茯苓15g,党参20g,甘草5g。用法:日取上方1剂,煎两次,混合取汁400ml,分早