无锡市工伤保险待遇申请表

无锡市工伤保险待遇申请表填表日期：年月日申请单位名称（章）单位代码单位经办人联系电话姓名个人代码公民身份号码工伤发生日期死亡日期工伤认定日期劳动能力鉴定日期伤残等级护理等级终止和解除劳动关系时间申请单位开户银行银行账号以下内容由申请人根据工伤保险享受待遇对应选择填写医疗（康复）费用工伤保险医疗费□工伤保险康复费□伤残鉴定费□工伤保险补助费住院伙食补助费□转外交通、食宿费□伤残待遇一次性伤残补助金□一次性工伤医疗补助金□伤残津贴□生活护理费□因工死亡待遇丧葬补助金□一次性工亡补助金□辅助器具配置治疗医院名称伤残部位配置辅助器具机构辅助器具项目配置金额社会保险经办机构审核意见审核：批准：年月日（盖章）填表说明及注意事项：1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》原件及复印件、工伤职工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊断证明书原件及复印件、出院记录、费用明细清单、处方以及有效票据。2、申请辅助器具待遇时必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》。3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写《无锡市工伤职工转诊转院、交通食宿费申请表》。4、结算一次性工伤医疗补助金必须携带无锡市《工伤认定通知书》、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》和《无锡市终止或解除劳动关系通知单》或终止解除劳动关系证明复印件（原件备查），工伤职工身份证复印件。5、职工因工死亡的、伤残职工停工留薪期内因工死亡的应提供《无锡市工伤保险待遇申请表》、《工伤认定决定书》、《死亡证明》复印件（原件备查）。1-4级伤残职工停工留薪期满死亡的还应提供《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》复印件（原件备查）。6、本表一式两份。