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强直性脊柱炎的诊断、实验室检查上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科强直性脊柱炎诊断标准1一般实验室检查2HLA-B273AS的诊断标准修订的纽约标准我国提出的标准纽约标准罗马标准1961196619842001X线双侧AS特征性骶髂关节炎表现(应除外双侧骶髂关节骨关节炎)1.下腰痛、晨僵3个月以上，休息不能缓解2.胸部疼痛、僵硬3.腰椎活动受限4.胸廓扩张受限5.虹膜炎现在症、既往史或后遗症符合放射学标准和5项临床标准之一，或具备4项临床标准者，可诊断AS罗马标准临床标准放射学标准诊断X线骶髂关节炎分级（共5级）1.肯定AS2.可能AS纽约标准临床标准放射学标准诊断1.腰椎前屈、侧弯、后伸3个方向活动受限2.腰背痛史或现有症状3.胸廓活动受限(在第4肋间测定活动度2.5cm)纽约标准——X线骶髂关节炎分级0级正常I级可疑变化Ⅱ级轻度异常，可见关节面局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变Ⅲ级明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直Ⅳ级严重异常，完全性关节强直纽约标准肯定AS双侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎加1项以上临床标准单侧Ⅲ~Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎加第1项或第2+3项临床标准诊断可能AS双侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准X线显示双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级1.肯定AS2.可能AS.修订的纽约标准临床标准放射学标准诊断1.腰痛、僵3个月以上，活动后改善，休息无改善2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人修订的纽约标准肯定AS符合放射学标准和1项以上临床标准诊断可能AS1.符合3项临床标准2.符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除外其他原因所致的骶髂关节炎)全国强直性脊柱炎研讨会议上制定.国内AS的诊断标准1985年标准2001年标准全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会上制定1985年我国AS的诊断标准•1.症状：以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主•2.体征：早、中期患者脊柱活动有不同程度受限，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动度减少或消失•3.实验室检查：血沉多增快，RF多阴性。HLA-B27多强阳性1985年我国AS的诊断标准中期晚期早期脊柱活动功能受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，脊椎小关节正常或关节间隙改变脊柱活动受限甚至部分强直；X线显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化，方椎、小关节骨质破坏，间隙模糊脊柱强直或驼背畸形固定；X线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变4.X线检查：具有强直性脊柱炎和骶髂关节典型改变2001年全国AS研讨会议诊断方案1．临床表现:•(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6周•(2)夜间痛或晨僵≥0.5h•(3)活动后缓解•(4)足跟痛或其他肌腱附着点病•(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史•(6)AS家族史或HLA-B27阳性•(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状2001年全国AS研讨会议诊断方案2.影像学或病理学:•(1)双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ级•(2)双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ级•(3)CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度20%,且增强斜率10%/min者•(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者3．诊断:•符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS血清阴性脊柱关节病的诊断和分类标准•20世纪90年代初提出了用于诊断SpA的欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准和Amor标准•ESSG标准和Amor标准有助于我们对AS的认识和早期诊断。有研究显示ESSG和Amor标准对SPA诊断的敏感性分别为83.5%和90.8%,特异性分别为95.2%和96.2%ESSG诊断和分类标准(1991年)炎症性腰痛或滑膜炎(非对称性或以下肢为主),加上至少1项以下指标:•①交替的臀部疼痛•②骶髂关节炎•③肌腱端病•④阳性家族史•⑤银屑病•⑥炎症性肠病•⑦关节炎发生前1个月内有急性腹泻、角膜炎/结膜炎或尿道炎Amor诊断和分类标准(1990年)观察指标积分临床症状或过去病史具有:炎症性腰痛非对称性关节炎臀部疼痛如双侧臀部交替性疼痛香肠趾(指)足跟疼痛或其它可辨认的肌腱骨附着点疼痛虹膜炎在关节炎起病前1个月内非淋球菌性尿道炎或宫颈炎在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史银屑病、龟头炎或炎症性肠病(溃疡性结肠炎或克隆病)放射学:骶髂关节炎(双侧2级或单侧3级)遗传背景:HLA-B27(+),或有AS、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病的家族史治疗反应:用非类固醇类抗炎药48小时有效,而停药后马上复发121222211222注:积分≥6提示患有血清阴性脊柱关节病总结SpA概念的普及使临床医生对AS的警惕性显著提高，而未分化SpA的概念使我们可能对临床不能确诊的早期AS病例进行密切随访虽然常规X线仍为骶髂关节炎放射学诊断的基础，但MRI的应用使CTⅡ级的骶髂关节炎能得到诊断，比CT更有助于骶髂关节炎的早期诊断骶髂关节活检可为骶髂关节炎提供直接的证据，因此，患者只要有条件，就应争取早期诊断、早期治疗1.AS的早期诊断必须建立在临床病史的详细询问和详细的体格检查之上2.近年来由于临床思路的拓展和先进技术的应用，AS的早期诊断有了广阔的空间，主要表现在三个方面：强直性脊柱炎诊断标准1一般实验室检查2HLA-B273一般检查1C-反应蛋白2血沉3其他CRP•CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白，由肝细胞分泌，具有多种生物活性，被认为是最敏感的炎症指标之一•CRP在炎症性关节病中的应用，大量证据表明AS病情活动与CRP相关CRP•有报道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节受累的患者61%CRP升高•Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与BathAS测量指数评分密切相关•因此，CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据，仍提供了一定的依据ESR•ESR也是一种非特异性急性时相指标•大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高•在AS患者中约75%可见ESR升高ESR•然而，Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系，对病情的活动性价值不大•Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性，CRP都要比ESR高类风湿因子•血清RF的阳性率在正常老年人约为3～5％，在60岁以上的正常老年人可达10％，但滴度均较低•95％以上的AS患者血清缺乏RF，故RF阴性有利于支持AS的诊断•RF阳性有利于排除AS，当然，诊断必须结合临床及影像学检查血常规•AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多•多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期，在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善•因此，有必要在AS治疗中定期检测血常规尿液检查•AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿•AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见，最终可导致肾功能衰竭•因此,对AS患者应进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害血小板活化功能•AS患者的血小板活化功能明显高于正常人，且与病情的多项活动指标变化相似•我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群，而外周血CD62P与CD63存在过高表达，提示血小板过度活化血清免疫球蛋白•在许多免疫性疾病中，常有免疫球蛋白的升高，主要为多克隆升高•AS患者以IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻中度升高为主•研究证明AS患者不仅IgA水平明显升高，而且其血清浓度与疾病活动相关•因此，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一肿瘤坏死因子-α•目前，TNF-α被认为是关节炎破坏的主要炎症介质•多项证据表明TNF-α和AS有着密切的联系，其在AS患者的血清、关节滑液及骶髂关节中的表达明显增高•目前，TNF-α抑制剂在国内外已广泛用于AS的治疗，无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活质量上均取得明显的疗效Th亚群细胞因子•Th细胞是T细胞的一种重要的细胞亚群，有研究表明AS患者Th1和Th2比例失衡•一般认为，Th1细胞分泌IFN-γ、TNF-α等，起致病作用。Th2细胞分泌IL-10等，对关节有保护作用•研究发现在AS患者的外周血淋巴细胞中，以Th1型细胞为主•因此，检测外周血中Th1/Th2细胞因子，可以进一步研究AS的发病机制，并可观察病情活动及监测治疗白细胞介素•白细胞介素在细胞间、免疫调节、造血以及炎症过程中起重要调节作用•可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）被认为是一项重要的检测指标，并认为其在判断AS是否活动的特异性为80%，而灵敏度则高达97%，可以作为判断AS是否活动的指标转化生长因子-β1•许多研究显示TGF-β1在RA的发病中起到重要作用，对AS的研究并不多•国内外研究发现AS患者血清、关节滑膜组织中TGF-β1表达较对照组明显升高•因此，检测TGF-β1亦有助于AS的诊断基质金属蛋白酶-3•多项研究显示，AS患者血清MMP-3水平增高，并提出MMP-3比ESR、CRP更能显示关节炎症的活动性•一项多中心前瞻性研究发现，MMP-3作为一项独立因子与AS放射学的进展显著相关•许多研究显示，在评价TNF-α抑制剂治疗有效性方面，MMP-3应该是最具有潜力的功效酶•目前，MMP-3在AS中的作用机制尚未明了，有待进一步的研究强直性脊柱炎诊断标准1一般实验室检查2HLA-B273HLA-B27•HLA是人类白细胞抗原的简称，分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一•早在1973年，Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关•许多证据均表明B27直接参与了AS的发病HLA-B27•有人综合分析了967名欧洲和北美白人中AS患者的资料，结果表明AS患者中HLA-B27的频率为71%-100%，而对照组中HLA-B27频率仅为3%-12%•日本人AS患者HLA-B27阳性率为67%-92%，但在正常对照组中阳性率很低（0.2%)HLA-B27近年来，通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示：•我国AS的患病率为0.3％左右。这就意味着我国13亿多人口中有400多万AS患者•普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%，AS患者则为90%左右。HLA-B27•B27共有24个亚型，可分为两类：一类为易感基因，另一类为保护基因。其中B*2705与AS有高度的相关性，属于易感基因。而B*2706和B*2709与AS呈负相关，属于保护基因•研究显示，B*2704和B*2705是我国居民中最常见的两种基因型HLA-B27与AS相关机制的假说假说分子模拟学说连锁基因假说关节源性致病肽学说HLA-B27修饰因子假说T细胞抗原受体学说免疫应答基因假说这些假说均有一定的理论和实验依据，但都存在局限性HLA-B27与AS相关的临床应用•HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用，这一点已被广泛认同•但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断•目前，AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料HLA-B27在以下几方面有助于诊断1症状和体征提示AS的可能性超过50%，B27阳性将显著增加支持性证据2有腰背痛的患者，在不伴有银屑病和炎症性肠病时，B27阴性几乎可作为排除AS的条件之一3有外周关节炎的儿童，即使尚无腰背痛和X线证实的骶髂关节炎，B27阳性有利于支持血清阴性脊柱关节病变HLA-B27在以下几方面有助于诊断4HLA-B27可预测AS患者家庭成员发病的