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病史采集例题一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。(1分)2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)四、简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分)3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分)4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)五、简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分)2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分)3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分)4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)六、简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。(1分)2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)七、简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)4．伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)八、简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分)2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分)4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)九、简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：受凉等因素。(1分)2．咯血特征、量、次数、颜色。(2分)3．脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。(2分)4．伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。(2分)5．发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)十、简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1分)2．腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2分)3．下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2分)4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。(3分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)十一、简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1分)2．消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分)3．皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分)4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。(3分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)十二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。(1分)2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)十三、简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发