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食品原料供应商资料调查表本调查表为我司对供应商整体情况的调查，请认真及如实填写。填写之前，请仔细阅读以下说明：1.本调查表中内容将作为评估的重要依据，须完整、准确地填写；每项前带“★”号的为重点项目。必须填写，我司保证对贵公司资料保密。2.填写此调查表时，若需添加附页，附页纸张大小建议与本调查表相同，格式、项目、内容等亦须与本调查表所要求的一致，并在附页上签名及盖章确认，附于调查表之后。3.如果贵公司拥有以下资料，请将复印件作为本调查表的附页提供给我司：营业执照、税务登记证、企业组织机构代码证；质量体系认证证书，例如ISO9001，ISO14001，HACCP，GMP等或其他；生产许可证、卫生许可证、印刷经营许可证、委托代理授权书；产品的第三方检验证明报告、已备案的产品和主要原材料的执行标准、产品出厂检验报告样本、产品检测项目的检测方法；质量承诺或质量协议书样本、企业信誉证明复印件。4.请贵公司于一周内完成本调查表的填写，并在调查表上签名及加盖骑缝章，连同附页资料等一起交回我公司，如有任何疑问，欢迎联系。5.若为我司现有供应商增加新的品种，只需填写“第六、七、八部分”内容并盖章交我司即可。拟供应原材料：公司名称：签名/盖章：日期：★一、企业概况公司名称地址邮政编码电子邮箱联系人移动电话传真固定电话公司性质□国有□合资□外资□民营□其他经营性质□生产商□代理商或经销商业务范围经营产品自产代销公司成立时间注册资金经营场所总面积总资产现值平均年度总销售额平均年度总产值质量方针&目标管理体系认证□ISO9000□ISO14000□ISO22000□FSSC22000□HACCP□GMP□实验室CNAS认可□OHSAS18001□SA8000□BRC□HALAL□KOSHER其它：（注：对具备的证书需提供复印件并盖章）主要客户销售产品已合作时间二、合作生产商资料*如有合作中的代销产品生产商或委托加工生产商，请提供以下要求的资料，反之则否。生产商名称供应产品技术支持联系方式企业组织架构（可另附页）三、企业组织及业务流程四、设备设施★主要生产设备设备名称规格型号数量生产厂或产地已使用时间完好状态部门概况部门名称有否此部门负责人姓名职务任职时间学历职称部门目前公司人员总数管理人员总数技术人员总数订单处理流程售后服务流程★主要检测设备设备名称规格型号数量生产厂或产地已使用时间完好状态主要卫生设施★仓库□自有□租赁仓储设施设施名称规格型号数量生产厂或产地已使用时间完好状态★五、质量管理体系质量管理理念是否有质量目标、质量方针并落实执行？□是□否□不适用是否有企业质量发展规划？□是□否□不适用质量保证能力是否有质量手册文件系统?□是□否□不适用是否有文件控制程序对质量文件控制?□是□否□不适用是否有外来文件控制程序?□是□否□不适用是否有内部审核、管理评审相关程序文件并执行?□是□否□不适用是否有任何文件有关原料质量及安全控制系统?□是□否□不适用是否有任何文件有关产品追溯、批号管理政策?□是□否□不适用是否有任何文件有关产品召回处理?□是□否□不适用是否有不合格品控制控制文件程序？□是□否□不适用是否有任何文件有关纠正预防措施系统？□是□否□不适用是否有任何文件有关顾客投诉处理、服务系统?□是□否□不适用供应商管理是否有供应商管理程序?□是□否□不适用是否有对供应商进行绩效评估管理？□是□否□不适用生产过程管理是否有任何文件有关良好生产规范或行为守则系统？□是□否□不适用是否有任何文件有关清洁、清毒系统?□是□否□不适用是否有产品的物理危害控制？（如：金属探测）□是□否□不适用是否有生产设备、设施的维修保养制度？□是□否□不适用仓储物流是否建立仓储物流管理程序？□是□否□不适用是否有原料分类分区摆放，按合格品、不合格品、待检品等状态标识的文件规定？□是□否□不适用是否有定期对仓库卫生、清洁的相关文件规定？□是□否□不适用运输工具的卫生及运输条件是否符合产品运输要求？□是□否□不适用提供仓储区域照片另加附页检测管理是否有任何文件关于原料、产品检测系统？□是□否□不适用是否有任何文件有关计量器具校验系统?□是□否□不适用卫生与安全防护是否有任何文件有关危险化学品控制过程?□是□否□不适用是否有任何文件有关物理污染处理政策?□是□否□不适用是否有虫害控制、杀虫剂残留控制系统?□是□否□不适用是否建立消防安全制度？□是□否□不适用提供生产现场区域照片另加附页人员管理是否建立人员资质、人员卫生管理制度？□是□否□不适用是否建立人员培训管理制度?□是□否□不适用★六、产品资料（如有多个产品提供，请按此要求提供多个产品的资料信息）产品名称产品生产使用物料信息项目名称（需注明添加比例）生产厂家/产地执行标准/卫生级别危害分析原辅料成分（请填写生产中添加的全部原辅料按使用量从大至小排列）注：以上原辅料中，需用“*”注明是否是关键原料。若原辅料中有属中草药、果实类等农产品原料，需注明：产地、品种、采收季节、加工工艺、功效成分等信息，需附加填写《中草药资料调查表》，见附件：附件：中药材供应商资料调查表-130820.doc添加剂成分（请填写生产中添加的全部添加剂，包括加工助剂。如含有GB2760中限用成分的，请在此注明使用量）主要包装材料（含：内、外包材质）关于酶制剂的特别说明酶的来源：□微生物发酵，何种微生物？□植物提取，何种植物？□动物提取，何种动物？生产工艺流程图（请描述各工序的基本工艺及其使用的原辅料、添加剂，并标示关键控制点（CCP）及控制要求，可另附页。）产品危害分析（从物理、生物、化学危害方面分析）（请综合分析原料带入、生产过程产生的危害）产品是否经辐照□是，请提供辐照残留量报告。□否是否含纳米级材料□是，请具体说明：□否是否含转基因成分□是□否，请提供相关检测报告是否通过清真认证□是，请提供相关证明。□否包装方式规格保质期储存条件供货周期包装图片平均月度产量库存量运输方式产品执行标准（请以附件形式提供产品所执行的标准）其他与食品安全有关的事项说明产品检测检测项目检测频率检测方法（写明：国标/行标/地标/药典等标准号，若是企标或其他特殊标准，请提供附件）填写要求：请如实完整填写各项信息，对于不适用的项目可以填写“不适用”或“无”，不得留空白。★七、过敏原说明（如有多个产品提供，请按此要求提供多个产品的资料信息）序号欧盟指令2007/68/EC要求标注的食品过敏原原料中含有的过敏原（若含有相应过敏原，请打√）1含麸质的谷类（如小麦、黑麦、大麦、燕麦、斯佩尔特小麦、卡姆小麦或它们的杂交株）及其产品，豁免产品如下：a.以小麦为原料生产的葡萄糖糖浆包括葡萄糖及其产品；b.以小麦为原料生产的麦芽糊精及其产品；c.以大麦为原料生产的葡萄糖浆；d.谷类—用于生产蒸馏酒精或食用酒精（烈酒和其他酒精饮料用途）。2甲壳类动物及其产品3蛋类及其产品4鱼类及其产品，豁免产品如下：a.鱼胶—用作维生素或类胡萝卜素的载体；b.鱼胶或明胶—用作啤酒或葡萄酒中的澄清剂。5花生及其产品6大豆及其产品，豁免产品如下：a.精炼的大豆油脂；b.来源于大豆的天然混合维生素E（E306），天然D-α维生素E，天然D-α维生素E醋酸盐，天然D-α维生素E琥珀酸盐；c.植物甾醇和植物甾醇酯—大豆油为原料生产；d.植物甾醇酯—大豆油7乳及其制品（包括乳糖），豁免产品如下：a.乳清—用于生产蒸馏酒精或食用酒精（烈酒和其他酒精饮料用途）；b.乳糖醇。8坚果，如美国大杏仁（AmygdaluscommunisL.）、榛子（Corylusavellana）、胡桃（Juglansregia）、腰果（Anacardiumoccidentale）、美洲山核桃坚果（Caryaillinoiesis（Wangenh.）K.Koch）、巴西坚果（Bertholletiaexcelsa）、阿月浑子果（Pistaciavera）、夏威夷坚果和昆士兰果仁（Macadamiaternifolia）及其产品，豁免产品如下：坚果—用于生产蒸馏酒精或食用酒精（烈酒和其他酒精饮料用途）9芹菜及其产品10芥菜及其产品11芝麻及其产品12羽扇豆及其产品13软体动物及其产品14二氧化硫和亚硫酸盐—以SO2的浓度大于10mg/kg或10mg/L★八、质量安全承诺书XXXX有限公司：我方作为XXXX有限公司的原料供应商，为贵司供应（原料），现就（原料）的质量安全向贵司作出以下承诺：1.我方提供的原料，其组分符合以下范围：1.1传统食品，可参考《中国食物成分表》（请在下述符合的选项打上“”）□不含未收录于《中国食物成分表》的传统食品；含未收录于《中国食物成分表》的传统食品，该原料在某地区具有长久食用历史。1.2卫生部已批准的新资源食品。1.3根据《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》[2002年2月28日卫法监发[2002]51号]，符合《既是食品又是药品的物品名单》、《可用于保健食品的物品名单》。（请在下述符合的选项打上“”）V不含有收录于《可用于保健食品的物品名单》的组分；含有收录于《可用于保健食品的物品名单》的组分，组分是1.4添加剂成分及用量符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》要求。（请在下述符合的选项打上“”）□不含有GB2760中的限用添加剂；含有GB2760中的限用添加剂，添加剂名称是2.我方提供的原料不含农业部公布食用动植物禁用的农药、兽药、抗生素、有害化合物，不使用违法激素等有害物质，不含保健食品禁用物品，不含卫生部公布的违法食品添加剂，不含其他违反食品安全法的物质。3.如因我方提供的原料信息不全、刻意隐瞒，或原料不符合我国现行法律法规、标准，而引起质量安全问题，我方将承担一切由此带来的责任。特此承诺！供应商（签章）年月日附录现已公布的违禁物质清单：1.禁止在饲料和动物饮用水中使用的药物品种目录：《中华人民共和国农业部公告第176号》、《中国人民共和国农业部公告第1519号》2.食品动物禁用的兽药及其它化合物清单：《中华人民共和国农业部公告第193号》3.禁用限用农药清单：《关于打击违法制售禁限用高毒农药规范农药使用行为的通知》[农农农发〔2010〕2号]《农业部、质检总局等5部门关于进一步禁用和淘汰部分高度农药的通知》（农业部第1586号）4.食品中可能违法添加的非食用物质名单5.保健食品禁用物品名单：《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》[2002年2月28日卫法监发[2002]51号]6.有关农业部的公告详见农业部网站，有关食品违法添加的非食用物质清单详见卫生部网站。企业需密切关注新法律法规、标准的发布及实施。