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糖尿病实验室检查及意义季淑2018.2.9糖尿病的有关实验室检查主要用于糖尿病的筛查、诊断、分型，并了解病人胰岛功能状况、评价治疗效果以及早期发现糖尿病并发症。血液检查血糖口服葡萄糖耐量试验（OGTT）胰岛β细胞功能测定糖化血红蛋白糖化血清蛋白一、血糖血糖测定是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。在诊断时主要涉及空腹血糖、随机血糖、餐后2小时血糖。4空腹血糖：空腹血糖是指过夜空腹8～12小时测定的血糖。空腹血糖(FPG)的正常值为3.9～6.1mmol/L。随机血糖：一天中任何时候检查，不考虑进餐因素，在怀疑有低血糖或明显高血糖时随时进行检查。餐后2小时血糖：从进食开始计时，2小时后准时采血。检查日应按平时进食和治疗用药，不要改变原有治疗方法。餐后血糖控制在8～10mmol/L。5一、血糖一、血糖监测的目的为：①控制血糖。②预防和发现低血糖。③调整或改变治疗方案。6测定餐后2小时血糖的意义一是用于诊断；二是观察糖耐量的恢复情况，借以反映胰岛β细胞的功能状态。若经过一段时间治疗，空腹血糖已恢复正常，而餐后血糖仍高，说明病人耐糖功能仍不好，胰岛素的分泌尚属延迟。若空腹血糖正常，餐后血糖也正常，说明病人耐糖功能较好，胰岛功能好转。7二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）正常人在一次食入大量葡萄糖后，通过体内的各种调节机制，血糖浓度仅为暂时升高，两小时后恢复到正常水平，这是人体的“耐糖现象”。目前主要用于新发糖尿病的筛查。8二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法：给受试者抽取空腹血标本后，250-300ml水溶解75克无水葡萄糖粉，5分钟内喝完，在服糖30、60、120、180分钟分别采血测定血糖，即为“糖耐量试验”。正常值：空腹血糖3.9～6.1mmol/L，服糖第一小时后血糖6.7～9.4mmol/L，第二小时后血糖≤7.8mmol/L，第三小时后血糖恢复正常。9二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）•注意事项：•试验前3天每日碳水化合物摄入量不少于150克•试验前停用影响OGTT的药物3—7天：避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸•试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不绝对限制饮水、不做任何剧烈运动、无需卧床•服用糖皮质激素者不做OGTTFPG2hPG随机≤6.1≤7.8正常空腹血糖受损（IFG）6.1～6.97.8糖耐量受损（IGT）7.07.8～11.0糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1OGTT结果判断标准FPG＞5.6均应做OGTT糖调节IGR受损IGR病人长期随诊，最终约有1/3的人能恢复正常，1/3的人仍为糖耐量异常，1/3的人最终转为糖尿病三、胰岛β细胞功能检查胰岛素释放试验C肽释放试验胰岛β细胞功能三、胰岛β细胞功能测定胰岛素释放试验：方法：给受试者抽取空腹血标本后，250-300ml水溶解75克无水葡萄糖粉，5分钟内喝完；或者100g馒头5分钟内吃完，在负荷后30、60、120、180分钟分别采血测定血浆胰岛素水平，。正常值：空腹正常胰岛素值为6～26mU/L（43～186pmol/L）13-161pmol/L，服糖后1小时上升为空腹的5～10倍，3小时后恢复至空腹水平。13三、胰岛β细胞功能测定C肽释放试验：C肽是内源性胰岛素最后生成时的等分子离解产物，清除率慢，肝对C-肽摄取率低，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛β细胞的功能。正常值：正常人空腹血浆C肽值为0.5～3.0ng/ml（0.78-5.19ng/ml）。餐后1小时增加4～5倍，3小时后基本恢复到空腹水平。14三、胰岛β细胞功能测定胰岛素释放试验和C肽释放试验有助于了解胰岛β细胞的功能和指导治疗，但不做为诊断糖尿病的依据。151、糖尿病病人的胰岛素释放试验曲线可分三种类型：（1）胰岛素分泌减少型患者空腹血浆胰岛素水平很低，口服100克馒头后，仍然很低，无高峰出现，说明患者胰岛素分泌绝对不足，β细胞的功能衰竭，见于胰岛素1型糖尿病病人或2糖尿病病人的晚期，提示必需采用胰岛素治疗。（2）胰岛素分泌增多型患者空腹血浆胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，其峰值高于正常，提示患者胰岛素相对不足（胰岛素抵抗），多见于非胰岛素依赖型的肥胖者，应严格控制饮食，增加运动，积极减轻体重。（3）胰岛素释放障碍型患者空腹血浆胰岛素可高可低，但刺激后曲线上升延缓，且峰值低于正常人，此型应用磺脲类药物治疗有效。2、胰岛素释放试验结果分析：①正常人胰岛素分泌与血糖的高低是一致的。正常人口服葡萄糖后，随血糖的上升，血浆胰岛素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后1小时出现且为空腹值的5－10倍，然后逐渐下降，至3小时应接近空腹水平，即胰岛素释放试验与糖耐量试验同步。2、胰岛素释放试验结果分析②胰岛素依赖型(1型)糖尿病：空腹胰岛素水平很低，服糖刺激后，胰岛素水平并不随血糖上升而上升，释放曲线呈低反应型或无反应型，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏。这些病人需终身注射胰岛素。2、胰岛素释放试验结果分析③非胰岛素依赖型（2型）糖尿病，空腹胰岛素水平正常或偏高，服糖刺激后其峰值也随血糖升高而上升，呈高峰反应，但高峰出现时间延迟，如在服糖后2小时或3小时才出现。此型用饮食治疗或服用降血糖药物，常可获得良好控制效果。正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线0½123小时胰岛素6-26空腹的5-10倍正常空腹水平U/L血糖3.9－6.16.7—9.5≤7.83.9－6.1mmol/L案例1（1）0½123小时胰岛素3015020010050mU/L血糖5.08.69.06.55.5mmol/L分析：1、从血糖看是正常的糖耐量2、从胰岛素看空腹高于正常值，说明有胰岛素抵抗。3、服糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代偿性分泌，为高胰岛素血症。异常胰岛素（及C肽）的释放曲线案例2（2）0½123小时胰岛素3080200240100mU/L血糖5.08.09.06.55.5mmol/L分析：1、从血糖看是正常的糖耐量。2、从胰岛素看空腹高于正常水平，应考虑有胰岛素抵抗，½小时胰岛素分泌有所减少（早期分泌减少），虽然服糖后、1小时胰岛素为空腹的5倍以上，但是高峰在2小时，为胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病早期的表现，应属糖尿病高危人。异常胰岛素（及C肽）的释放曲线案例3分析：1、服糖后2小时血糖可诊断糖尿病。2、从胰岛素看，0点超过正常值，1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且胰岛素分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。异常胰岛素（及C肽）的释放曲线（3）0½123小时胰岛素3080200240100mU/L血糖（F）6.810.014.012.09.8mmol/L案例4（4）0½123小时胰岛素3540425040mU/L血糖8.010.014.012.010.0mmol/L分析：1、从血糖看可诊断糖尿病。2、空腹胰岛素高于正常值，但空腹血糖未能控制说明有胰岛素抵抗。3、5个点的胰岛素无大区别，几乎呈一条直线，无胰岛素分泌高峰，说明ß细胞受抑制严重或衰竭，是用胰岛素治疗的适应症。4、这种病人在用胰岛素治疗血糖达标数月后，应复查胰岛素（及C肽）分泌曲线，若出现服糖后胰岛素的分泌明显增加，皮下注射胰岛素减量后血糖仍能达标，说明患者ß细胞的功能有所恢复，根据具体情况可改用口服降糖药治疗。异常胰岛素（及C肽）的释放曲线案例5（5）0½123小时胰岛素68787mU/L血糖1013.015.016.015.0mmol/L分析：1、从血糖看可诊断糖尿病。2、胰岛素水平很低，5点几乎呈一条直线，说明了ß细胞功能非常衰竭，对糖负荷无反应。3、根据病史确定糖尿病人的分型如果是青少年突然发病，出现酮性，应诊断1型糖尿病。如果是中老年人突然发病、消瘦、病情发展迅速，易出现酮症，应诊断成年晚发1型糖尿症。如果为中老年人，有长期的2型糖尿病史，口服降糖药治疗效果越来越差，应考虑为2型糖尿病，ß细胞功能极度衰竭。4、以上鉴别需要测IAA（胰岛素抗体），ICA（胰岛细胞抗体）及GADA（抗谷氨酸脱羧酶抗体）、阳性（＋）有助于1型糖尿病的诊断，若阴性（一）不能否定1型糖尿病，要结合临床考虑。异常胰岛素（及C肽）的释放曲线案例6胰岛素测定的意义胰岛素测定是糖尿病分型的最可靠方法，也是反映胰岛细胞贮备和分泌功能的重要指标。1型糖尿病病人胰岛素分泌严重缺乏，餐后胰岛素分泌也无明显增加；2型糖尿病病人早期空腹胰岛素水平可略高或正常，晚期则往往减低，餐后胰岛素分泌高峰多延迟在2～3小时出现。晚期2型糖尿病病人，由于胰岛β细胞已处于衰竭状态，试验结果可与1型糖尿病相似，此时单靠胰岛素测定来区分1型与2型糖尿病已无意义。27C-肽释放试验临床意义1.有助于糖尿病的临床分型，有助于了解患者的胰岛功能2.C肽不受胰岛素抗体干扰。对接受胰岛素治疗的患者可直接测定C肽浓度，以判定患者的胰岛β细胞功能。3.可鉴别低血糖的原因。4.C肽测定有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果。三、胰岛β细胞功能测定注意事项：试验当天早上不能使用降糖药物和胰岛素。注射外源性胰岛素产生胰岛素抗体可干扰胰岛素测定正在使用胰岛素的病人，特别是中长效胰岛素，会影响测定结果（测定值包括了内源性和外源性胰岛素），应测定C-肽水平。糖尿病人的胰岛β细胞功能受糖尿病类型、体重、病程和血糖高低等因素的影响。29四、糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白：是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。糖化血红蛋白越高表示血糖与血红蛋白结合越多，糖尿病病情也越严重。由于红细胞在血循环中的寿命为120天，半衰期60天，因此糖化血红蛋白可以反映取血前8-12周血糖的总水平。30四、糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白可以反映取血前8-12周血糖控制的总水平。HbA1c是反映糖尿病控制情况的金指标。HbA1c不能用来诊断糖尿病。HbA1c：4.3-6.2%。任何时间抽血均可。31糖化血红蛋白的控制标准•4%-6%：血糖控制正常•6%-7%：血糖控制比较理想•7%-8%：血糖控制一般•8%-9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。•＞9%：血糖控制差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。糖化血红蛋白与血糖的关系HbA1c(%)平均血浆葡萄糖mg/dlmmol/L61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5ADA,Standardsofmedicalcareindiabetes-2007.diabetescare,2007,30(Suppl1):s4-41糖化血红蛋白的临床意义评价糖尿病长期控制水平，反映出病人在抽血化验前2-3个月之内一段时间的血糖平均水平可作为糖尿病的病情监测指标，亦可作为轻症、2型糖尿病的早期诊断指标作为检测指标来了解患者近阶段的血糖情况，以及评估糖尿病慢性并发症的发生与发展情况对于病因尚未明确的昏迷或正在输注葡萄糖的抢救患者，急查糖化血红蛋白具有鉴别诊断的价值对于HbA1c特别增高的糖尿病患者，应警惕如酮症酸中毒等急性合病症的发生糖化血清蛋白糖化血清蛋白：是血液中葡萄糖与血清白蛋白非酶糖化反应的产物，白蛋白在体内的半衰期较短，约17-19天，因此，糖化血清蛋白可反映患者过去近2-3周内的平均血糖水平。临床上用于评价糖尿病短期血糖控制水平及药物疗效。尿液检查尿糖尿酮体定性尿微量白蛋白24小时尿蛋白定量一、尿糖（U-GLU）留取常规尿送检。正常情况下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖检查呈阴性。当血糖浓度增高到一定程度(≥8.9～10mmol/L)时，肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖增高呈阳性