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肺栓塞病例分享邯郸市第一医院血液内科魏树芳病例特点•杨某，女，63岁•主诉：发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院•既往史：既往“慢性咽炎”30年，未系统治疗。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。•个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，2子3女体健，爱人体健。•体格检查—Bp:140/86mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。双侧病理征（-）病例资料-辅助检查•血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常•血六脂：甘油三酯2.17mmol/L•肌钙蛋白I正常、B型脑钠钛正常•凝血常规：抗凝血酶Ⅲ81%D-2聚体0.08mg/L•血气分析：PH7.398P0267.4mmHgPC0235.9mmHg•头颅CT（当地）：无明显异常。头颅CT（当地）：无明显异常。14.002.00心脏超声：EF=59%，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，收缩功能正常。颈部血管超声：未见明显异常。双下肢血管超声：双下肢腘动脉小斑块形成，双下肢股、腘静脉及胫后静脉未见明显血栓。病例资料-辅助检查•晕厥待诊：后循环缺血？恶性心律失常？肺栓塞？临床诊断头颅MRI、MRA24小时动态心电图肺动脉CTA14.002.00Holter:窦性心律不齐，平均心率72次/分，最小51次/分，最大115次/分，室上性早搏21个，1个阵房速，可见房早未下传；ST-T改变；心率变异性SDNN大于50ms。肺动脉CTA：右肺上叶前段动脉分支管腔内见充盈缺损，左肺下叶后基底动脉分支见对比剂充盈缺损。提示：右肺上叶前段及左肺下叶后基底段动脉分支栓塞。病例资料-辅助检查•肺栓塞•病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性，无低氧血症。临床诊断以晕厥为唯一、首发症状的肺栓塞Definitions肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。相关概念☞肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）：由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。99%的栓子为血栓性栓子,少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。☞大块肺栓塞（massivePE）：栓塞2个肺叶或以上小于2个肺叶伴血压下降（收缩压90mmHg或下降40mmHg，15min以上）☞次大块肺栓塞（submassivePE）右室运动功能减退☞非大块肺栓塞（non-MPE）相关概念☞肺梗死（pulmonaryinfarction）肺栓塞发生肺出血或坏死。☞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)=深静脉血栓形成（DVT）+PTE☞肺动脉血栓形成（insitupulmonarythrombosis）肺动脉原位血栓形成相关概念Epidemiology•高发病率☞•高病死率☞•高误诊率☞•高漏诊率☞西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有65万新发病例。病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给予适当治疗，病死率可减少至7%。由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。血流停滞:☞血管壁损伤:☞高凝状态:☞久病卧床,制动,下肢静脉曲张,肥胖,休克,充血性心力衰竭，妊娠，腹腔、盆腔手术。烧伤，手术,糖尿病。肿瘤,真红细胞增多症，口服避孕药,凝血机制障碍:如:蛋白C、蛋白S缺乏等纤溶系统成分缺乏etiologypathology•双侧性•下肺多于上肺•右肺多于左肺肺梗塞：pathology伴有肺组织坏死坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。胸腔积液病理生理☞呼吸生理改变（1）死腔样通气:☞（2）肺泡表面活性物质分泌减少：☞栓塞致肺局部区域血流量减少，死腔量增大，V/Q↑肺顺应性下降,肺泡萎缩、不张→分流，V/Q↓••（3）通气量减少：☞（4）通气/血流比失调：5-HT、组织胺、缓激肽增加致气道痉挛。病理生理☞血液动力学改变:（1）肺循环阻力升高☞肺动脉高压（2）右室功能不全☞机械阻塞作用、神经体液因素MPAP急剧升高至后负荷急剧升高，致右室肥厚、扩张，右室功不全。病理生理肺栓塞病理生理（3）左室心输出量减少低血压、休克☞右室腔扩大致室间隔左移，肺动脉栓塞引起左心回心血量减少↓☞左室舒张末期容积减少、心输出量减少，体循环低血压和休克。临床表现⑴呼吸困难、气促（80%～90%）:⑵胸痛⑶咳嗽（20%～37%）⑷咯血（11%～30%）表现为呼吸浅促,活动后明显；胸膜炎性疼痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛4%-12%。常为少量咯血，大咯血少见；症状：（5）晕厥（11%-20%）☞（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%）（7）心悸（10%-18%）（8）休克:☞可为PTE的唯一或首发症状心输出量骤然下降有关。临床表现多数患者仅有1-2个症状。具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足1／3。凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。临床表现☞肺部体征：（1）呼吸频率20次/分（70%）最常见的体征（2）哮鸣音（5%）（3）湿啰音（18%-51%）（4）胸膜摩擦音,胸腔积液征。体征：临床表现☞心脏体征:（1）心动过速（30%-40%）（2）P2亢进（3）三尖瓣返流体征（4）奔马律（5）右心衰体征（6）严重时：血压下降。临床表现☞下肢深静脉血栓的体征：下肢肿胀：两下肢相差1cm以上压痛、僵硬、色素沉着浅静脉曲张。☞其他：发热（7%），多为低热临床表现【实验室检查】☞血常规检查：白细胞10×109/L：20%。☞血气分析：低氧血症（88%）低碳酸血症（93%）肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%）部分患者结果正常。☞D-Dimer测定肺栓塞实验室检查PTE时血浓度升高＜500ng/ml，可基本排除PTE。敏感性高，特异性低D-Dimer：交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。☞心电图肺栓塞实验室检查“双刃剑”SⅠQⅢTⅢ完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏V1-4：ST段-T波改变☞超声心动图检查肺栓塞实验室检查经胸或食道超声间接征象:右心内径增大室间隔运动异常三尖瓣返流肺动脉高压直接征象：肺动脉主干内陈旧性血栓新鲜血栓趋于无回声而难以识别。☞放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）PTE确诊标准之一（1）通气扫描无相应缺损，灌注扫描缺损明显：高度可能，2mm以上的栓塞检出率为91％（2）通气扫描缺损明显，肺灌注扫描正常：肺实质性病变，可排除PTE。（3）通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显：不能诊断或排除，应做肺动脉造影。（4）通气扫描、灌注扫描均正常：无异常。若无通气扫描可参考X线胸片☞胸部X线平片：肺栓塞实验室检查（1）区域性肺纹理稀疏或消失，Westermark征栓塞近端肺血管扩张而远端肺血管纹理缺如（2）局部浸润性阴影（3）肺梗塞征象：楔形病灶（4）肺不张（24%），患侧横膈抬高（26%）（5）特异性表现：膈上外周楔形致密影（Hampton驼峰，36%）（6）肺动脉高压征象（7）胸腔积液（8）可完全正常☞螺旋CT和电子束CT造影（SCTPA，EBCTPA）肺栓塞实验室检查肺栓塞确诊标准之二显示亚段以上肺动脉栓子部分充盈缺损：半月形中心性充盈缺损：双轨征环形充盈缺损：附壁血栓完全梗阻，远端血管不显影：截断征直接征象：SCTPA肺栓塞实验室检查SCTPA肺栓塞实验室检查主肺动脉及左右肺动脉扩张玛赛克征区域性肺纹理稀疏或消失局部浸润性阴影楔形病灶肺不张胸腔积液间接征象：☞核磁共振成像（MRI）肺栓塞实验室检查肺栓塞确诊标准之三避免了注射碘造影剂的缺陷。识别新旧血栓☞选择性肺动脉造影（conventionalpulmonaryangiography,CPA）：肺栓塞确诊标准之四可观测到直径2-3mm的血管。缺点：创伤性，发生致命性或严重并发症的可能。“金标准”【诊断】Diagnosis（1）选择性肺动脉血管造影（2）螺旋CT或电子束CT（3）肺通气／灌注扫描（4）磁共振确诊手段：抗凝溶栓治疗☞抗凝治疗抗凝物质：•普通肝素（肝素）•低分子肝素•华法令可有效的防止血栓的再形成和复发，同时机体自身的纤溶机制可溶解已形成的栓子。持续静脉滴注：检测指标：APTT达到并维持于基础值的1.5-2.5倍，持续7-10天；副作用：出血肝素APTT初始剂量及调整剂量APTT测定间隔时间(h)治疗前测基础APTT初始剂量：80U/kg静推，然后18U/kg/h静滴4～6APTT35s（1.2倍对照值）予80U/kg静推，然后增加静滴剂量4U/kg/h4～6APTT35～45s（1.2～1.5倍对照值）予40U/kg静推，然后增加静滴剂量2U/kg/h4～6APTT46～70s（1.5～2.3倍对照值）无需调整剂量4～6APTT71～90s（2.3～3.0倍对照值）减少静滴剂量2U/kg/h4～6APTT90s（3倍对照值）停药1h，然后减少剂量3U/kg/h后恢复静滴肺栓塞治疗半衰期长出血倾向低无需监测血小板数量剂量：0.1ml/10kg或3000-6000IU/12小时,皮下注射至少5天低分子肝素肺栓塞治疗用肝素/低分子肝素后第1-3天加用起效时间为2-3天，故在肝素停药前3-4天即开始投药PT延长1.5-2.5倍或国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，停用肝素/低分子肝素疗程：3-6个月，如栓塞危险因素持续存在，则需长期使用。目标值：PT延长1.5-2.5倍或INR达2.0-3.0华法令☞溶栓治疗：肺栓塞治疗溶解血栓快速恢复血循环，纠正血流动力学障碍溶栓适应证：肺栓塞治疗时间窗:2周，愈早愈好。指征：1)大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。全身静脉溶栓疗法：肺栓塞治疗常用溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）rt-PA较UK、SK对血栓有更快的溶解作用，能在2小时内改善血流动力学障碍或右心功能。而副作用相对较小。溶栓禁忌证：肺栓塞治疗绝对禁忌证：•活动性内脏出血•颅内新生物•近两个月内有过脑卒中或颅内手术史。相对禁忌证：•近两周内有过大手术、分娩•近10日内作过活检或创伤检查如腰穿、胸穿•妊娠、房颤、出血体质。当对生命构成威胁时，上述绝对禁忌证可变为相对禁忌证。溶栓并发症:肺栓塞治疗–出血–过敏•溶栓期间绝对卧床（2－3周）出血并发症的处理：肺栓塞治疗血浆、6－氨基己酸、对羧基苄胺鱼精蛋白（对抗肝素）Vitk3（对抗华法令)☞其他：肺栓塞治疗外科肺动脉血栓摘除术介入技术经肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器