肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案

湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案湖北省中医院优势病种诊疗方案肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案一、中医病名：肺胀二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（COPD）三、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。（1）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。（2）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。（3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。（4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。（5）辅助检查：胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。2．西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007年）。COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。（1）病史特征：患病过程应有以下特征：①吸烟史：多有长期较大量吸烟史。②职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案气体接触史。③家族史：COPD有家族聚集倾向。④发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。⑤慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。（2）症状：①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。④喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。（3）体征：COPD早期体征可不明显。随疾病展，常有以下体征：①视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。②叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻及湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案（4）肺功能：是诊断COPD的金标准。FEV1.0／FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1.0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后FEV1.0／FVC％70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1.0的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。（二）疾病分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。1.急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2.稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（三）严重程度分级I级(轻度COPD)：其特征为轻度气流受限(FEV1.0／FVC70％但FEV1.080％预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。Ⅱ级(中度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(50％≤FEV1.080％预计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。Ⅲ级(重度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(30％≤FEV1.050％预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。Ⅳ级(极重度COPD)：为严重的气流受限(FEV1.030％预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。（四）证候诊断参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案1.痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。2.痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。3.痰瘀阻肺证：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。4.痰蒙神窍证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。5.阳虚水泛证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。6.肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长。舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。四、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1.痰浊壅肺证治法：化痰降气，健脾益肺。代表方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案膏汤兼清郁热。注意事项：中医祛痰治疗辩证加减时，要注意在祛痰药的基础上，适当配伍健脾药（“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”）和理气药（“气行则痰消”，注意根据寒热选择凉性或温性化痰药），提高效果。2.痰热郁肺证治法：清肺化痰，降逆平喘。代表方：越婢加半夏汤、桑白皮汤或清气化痰丸加减。前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。加减：痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。中成药：痰热清胶囊、金荞麦片等。注意事项：此型患者一般病情相对较重，喘息明显，治疗不当容易发展为痰蒙神窍。在清热化痰的基础上酌情加用疏风解痉之品，使息道畅通有利于防止向痰蒙神窍证转化。3.痰瘀阻肺证治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。代表方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。还可加用三子养亲汤化痰下气平喘。加减：如腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。4.痰蒙神窍证治法：涤痰、开窍、熄风。代表方：涤痰汤加减。加减：若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案中成药：安宫牛黄丸等。注意事项：本证相当于肺性脑病，病情危重，如果不及时治疗或用药不当，则可转化为阴阳离决之绝候，一般临床建议中西医结合治疗。对于病情危重，神志不清者可采用中药灌胃治疗，或者选用静脉给药，如醒脑静注射液、清开灵注射液等静脉滴注。5.阳虚水泛证症状：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。治法：温肾健脾，化饮利水。代表方：真武汤合五苓散加减。或选用参附注射液。也可选用芪苈强心胶囊口服治疗。加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。中成药：芪苈强心胶囊等。注意事项：本型相当于慢性肺源性心脏病心衰，病情危重。6.肺肾气虚证治法：补肺纳肾，降气平喘代表方：平喘固本汤、补肺汤加减。或益肺Ⅱ号方。中成药：百令胶囊、金水宝、补金片，气虚血瘀可选用补肺活血胶囊。（二）静脉滴注中药注射液1.痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液。2.气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液、参麦注射液。3.阳虚证明显者可选用参附注射液。4.痰蒙神窍者可选用清开灵注射液、醒脑静注射液等。5.痰瘀阻肺者可配合疏血通注射液、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。（三）非药物治疗1．针灸治疗湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案采用传统针灸、拔罐疗法等。如偏于实证者选用肺俞、膻中、天突、尺泽等，风寒配风门，风热配大椎、曲池，痰多配丰隆，喘甚配定喘。偏于虚证者选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海，肾气虚配太溪，喘肾配定喘、天突。平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交等穴。2.穴位注射选取黄芪注射液等，于定喘、曲池等穴位（可辩证选穴）进行注射。每个穴位注射0.5ml。每天2-4个穴位，10天为1疗程。也可选用西药卡介菌多糖核酸注射液进行学位注射。这种方法可达到药物和穴位的双重治疗作用，临床了取得了显著疗效。3．推拿治疗可揉天突、搓摩胁肋降气引痰；推揉膻中、运内八卦、揉肺俞、清肺经宽胸宣肺，降气平喘化痰。发热加清天河水；畏寒加推三关，揉外劳；久病体虚，肾不纳气者加推三关、补脾经、补肾经、揉丹田、补肺经。4．熏洗治疗可将各期各证的辨证方药，加清水1000～1500毫升煮沸，取药液倒入有嘴壶中，盖住壶口。用时采用蒸汽吸入法，趁热将壶嘴对准患者口鼻熏蒸，并令患者深吸之。凉后加热，反复深吸。每日1剂，早、晚各1次，每次15分钟，至愈为度。5．中医诊疗设备的应用（1）采用激光治疗仪氦氖激光固定照射定喘、天突、肺俞、膻中等。（2）可配合电磁波治疗仪、中药离子导入仪、超声雾化器等。（3）痰液粘稠不易排出者可采用排痰机辅助排痰。（四）特色疗法1.夏治法：三伏天灸敷贴疗法。是结合慢性阻塞性肺疾病的临床特点，在《张氏医通》“白芥子涂法”的