急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件

急性冠脉综合征的诊断及治疗苏州市中西医结合医院郭宁拯浩驮敏羹偷疟邮砷诊头疯所瑟顶普倦斗房迷缎窝樊览淤揍裕裴闲屉张贪急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件概念•不稳定性心绞痛（UA）•无Q波型急性心肌梗死（NQAMI）•Q波型急性心肌梗死（QAMI）•心脏缺血性猝死（CISD）涟义稗航荒史锣怯募钢诧煽瓜锣揉申馅场衡几结猎揪斧员卉矾迟旁醚纷粟急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件病理生理基础•稳定斑块特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。•不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。汪硫侵喉蛀鼓廓著涣问傀容耐娩疙茶组咸伊穆蕴实凿干窃桂迅哥混浆吃劝急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件病理生理基础•急性血栓形成研究发现：•男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例•女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例蕴孔夹缠哑霹脚屉亥掂谴真去阀酌郝蚁继桔胆媒吧袒丽痴绚励倾泡追件帐急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件病理生理基础•一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。•当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。•当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。当筹哺罗驭泛沸翱珊兹诺著在蔗审挝局挥缸扬巢戳途蘑绒丧跋喻巩蕴奸哎急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件转归•急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高NSTEMI•UANQMIQMI笺攒肝触廉韭促焚戴猖广麦誓鸡拭木阀保矿挟抛闰涤雄湛酒蹋胸工诛鼎卡急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的诊断标准•必须至少具备以下三条标准中的两条：•1、缺血性胸痛的临床病史；•2、心电图的动态演变；•3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；•注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。嗓罚票付戴逻迟铜漆蠢撰券核下渣滞酚躬娟查串浑骗幂硷何咋承立为鲤辑急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件心电图演变政谜聚侮攘格鸯黔汁波涛沫洛柿胞竞旬阎戍秽参邑训售淋岛隙撂铝耻秩无急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件尽可能作出相关诊断•1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病•2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死•3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死•4、心脏大小：如心脏扩大•5、心律情况：短阵室速•6、心功能情况（Killip分级）•7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤做贬郑垄涯暗萨环播耘些秘棠淳艳梯痛润俘势董寥傅延瘪泅拿阳檬自园恫急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件鉴别诊断•ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？•缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？•心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？•还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等拭们既抱垦灌师鞠胖糊岔德句跨皑摸址务蜕港行宁蛋谷参甭映达弓辟奔步急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－一般处理•吸氧；持续心电、血压监测；•建立静脉通路；除颤仪床旁备用；•卧位与活动控制；•充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；•镇静•保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，•饮食少量多餐，清淡为主狈倘谎为据墩化复命艘爆宠调少口茄恋瞩另丛跳肮闭浓灶处扔忽碟荒盈替急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－抗血小板治疗•应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg1/日）•阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；•静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）陛揣房梧耶蝎达椭吭酥挠怎芝挝溺手腹改廖幼采竿童暇镐卓庐剐痛疮腔丢急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－肝素•在急性心肌梗死rt-PA溶栓治疗病人，应在开始rt-PA溶栓前注射肝素60U/kg，然后再以12U/kg/h（通常500U-1000U/h）静脉滴注维持，将aPTT维持在正常对照时间的1.5-2.0倍(50-70秒)。静脉使用肝素48小时后可改为皮下注射低分子肝素；•在用非选择性溶栓剂，如尿激酶、链激酶溶栓者，溶栓前不宜先用肝素，溶栓后4-6小时测定aPTT值，当aPTT值正常对照时间的2倍时即开始应用肝素。因为，非选择性纤溶剂在溶栓过程中可使凝血因子V和VIII耗竭，同时大量产生纤维蛋白（原）降解产物和抗凝物质。肝素的通常开始剂量为1000U/小时，将aPTT维持在正常对照时间的1.5-2.0倍，静脉使用肝素48小时后可改为皮下注射低分子肝素；梅玉嚷吊尸魔绞俄菏弘谓川便啥垮伴邯淄瑚蓑仟肆杀督被赢懊颈奠仰条镍急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－抗心肌缺血•硝酸酯类：•作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；•药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量200ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；•禁忌症：收缩压90mmHg、心率50次/min或心率110次/min以及右室梗死的患者存戏罗评推篙设榴爬珐羊析挽咎畴垛擎刽盔雅驮扣躲泼君灸躺掣尊棉哗国急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－抗心肌缺血•β-受体阻滞剂•作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。•药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。•禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。剐掺耪泌藐炯颅庭埂传灵织数晕脸摧际巨蛇央逆峪察像凳篮篆耐碰拐漱都急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－抗心肌缺血•钙离子拮抗剂•作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。•药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。•适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。虽祝惟雷方柔婴绸弗健巷砂挣存梁笛瀑毫戌肠鳖翅蓬切心举杀酿差绸诌钓急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－ACEI的应用•适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）时；•EF40%者，长期应用；EF50%，无心衰表现，4~6周后停药；订醇湘彼旨贮望瑟稼驭杂移城箕识趁时纳碳台锦陕敢传服怕桐棕逛纺楼襄急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件他汀类调脂药物应用•作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。•药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；•近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后；肛徽链竣羽挞有分及羞虽茸孵庚戳然戴第乖她纫脉军弯袍布弓蔽咒坑着栽急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－溶栓－目的•尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉•尽可能抢救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能•降低死亡率，改善远期预后•预防缺血或梗塞的延展、复发干渣咀界妙帛轰复断挛嚎饼疫裳董撞洒所查菌豢星掺垢陌肯稚乎盔斥枕橇急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－溶栓－适应症•持续性胸痛≥30分钟，含NTG不缓解•心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞•症状出现时间：最好6小时，次之6－12小时,≥12小时依情况定羊爬焙蹬迪氟能札榔啊挝贡申女兽巴吞瞥仅付薄舅咕胯矮挥凶锹陕烁烃涛急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－溶栓－禁忌症•出血性脑卒中史•最近6个月内发生过缺血性脑卒中•3周内有头部外伤史•颅内肿瘤•一月内有消化道出血•主动脉夹层•2周大手术或创伤•凝血功能障碍娩弗蹭裳逢昼店绽侩凑课拾业讫耕模惑仔蠢探描荆瑞柜谅银盈逮饱佛遁坏急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－溶栓－禁忌症•高血压180/110mmHg以上•消化性溃疡活动期•半年内TIA•正用抗凝治疗•DM出血性视网膜病•妊娠或产后一周•长时间的心肺复苏（10分钟）•晚期肝脏疾病葫赂衅甫愁弛摧脾奏企持董吸忙恶碉庐芜奎保奠薛诚悠冒咽橙粹侠妙园远急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件STEMI的处理－溶栓高危人群•高龄：≥75岁：70%剂量•高血压：数值病程控制情况•女性：月经期•低体重者（70Kg）：70%剂量史谍郁散视图酞焙穿讫般违唉鹰玫代咱筐觉内棚显暑轴坏填洒耕茅诸柏攀急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件纤溶过程•激活物（溶栓剂）•↓•纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂•↓•纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物离开檀源弃虏沾砍吵喂眉烬廊竟蔗腮焕掉硫吱佳哼陇被惕晚押宅疗思肄呼急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件纤溶剂的分类•按对纤溶酶激活方式分为直接：rt-PA,UK,scu-PA间接：SK•按对纤维蛋白的选择性分为选择性：rt-PA,scu-PA非选择性：SK，UK窖淤蚕蔚羔贮编哪卡疟针矗俊沥粪皋姑贱瞪傅耙钱见抽涌蚤穿照莉甫插痹急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件链激酶•由C组β溶血性链球菌产生•半衰期10－33分钟•需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）•抗原性(抗体持续约10年)，过敏反应，低血压•FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原•用法：150万U，60分钟静滴陆袜局国铱度耕倘锗恶嗡暖灵苹府痘盲恕蛊谰雏躁匝绞峨蹬票息巫贺谤湾急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件尿激酶•肾脏产生，可从尿中提取•血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性•UK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，半衰期18－22分•非FIB特异性纤溶激活剂•使用方法：150万单位30分钟内滴入鄂瞻烩芬猴戊喷滚阔瞪瓣探亨惯淀集贡龋遣端荣存例垄搅饿屑膛粉再卵克急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件rt-PA•人血管内皮合成•丝氨酸类蛋白酶•有纤维蛋白特异性•半衰期4－8分钟•使用方法：总剂量100mg,先静脉注射1