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第二节急性脊髓炎1教学目的与要求1.掌握急性脊髓炎的临床表现、诊断、治疗。2.熟悉急性脊髓炎的鉴别诊断。2概述急性脊髓炎（acutemyelitis)是指非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死，导致急性横贯性脊髓损害，也称为急性横贯性脊髓炎，临床特点为病变水平以下肢体的瘫痪，各种感觉缺失，植物神经功能障碍。3一、病因病因不明，目前认为可能是病毒感染后或疫苗接种后所诱发的一种自身免疫性疾病，而不是感染因素的直接作用，外伤和过度疲劳可能为其诱因。4二、病理炎症可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓（T３-５节段）最多见(因为血供差)。5病损为局灶性和横贯性，少数有多病灶融合或散在于多个节段。病理改变为受损节段的炎症和变性改变，晚期可发生萎缩及胶质增生瘢痕形成。6三、临床表现（一）主要特点1、以青壮年多见。2、病前数天或1～2周可有发热、全身不适或上呼吸道感染等病史。3、起病急，出现脊髓横贯性损害症状。7（二）具体表现1、运动障碍：（1）以胸髓受损害后引起的截瘫最常见。早期出现脊髓休克(spinalshock)，表现病变水平以下呈弛缓性瘫痪。如颈髓受损则出现四肢瘫，并可伴有呼吸肌麻痹。（2）通常于2～3周后，逐渐过渡到痉挛性瘫痪。（3）倘病变重，有的可长期表现为弛缓性瘫痪，或脊髓休克期过后出现痉挛性屈曲性肢体瘫痪。82、感觉障碍：（1）损害平面以下肢体和躯干的各类感觉均有障碍。（2）在感觉缺失区上缘可有一感觉过敏带。93、植物神经障碍：（1）脊髓休克期，尿潴留，尿失禁。（2）当脊髓休克期过后，尿失禁。如病变继续好转，可逐步恢复随意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有大便秘结、损害平面以下躯体无汗或少汗、皮肤干燥、苍白、发凉、立毛肌不能收缩。早期：无张力性神经源性膀胱→充盈性尿失禁后期：反射性神经源性膀胱10脊髓型（横贯性）:受损平面以下的全部感觉丧失，同时伴有截瘫或四肢瘫及大小便功能障碍。11四、实验室和辅助检查腰穿：CSF压力不高，细胞数、蛋白轻度升高或正常，奎氏试验通畅，少数病人急性期脊髓水肿严重可有不全性梗阻。椎管造影或MRI可见病变部位脊髓增粗。神经电生理：下肢体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）、肌电图（MEG）异常，其异常程度也可作为判断疗效和预后的指标。12五、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点1．病前常有感染或疫苗接种史。2．急性起病，迅速出现脊髓横贯性损害的症状和体征。3．脑脊液压力不高，椎管无阻塞，脑脊液正常或轻度异常。13(二）鉴别诊断1、急性感染性多发性神经炎2、脊髓压迫症3、急性脊髓血管病4、视神经脊髓炎14六、治疗（一）、急性期治疗1、抗炎早期静脉滴注氢化可的松或地塞米松。其后改为口服强的松。病情缓解后逐渐减量。2、脱水脊髓炎早期脊髓水肿，可适量应用脱水剂。3、免疫球蛋白：静滴，每日一次，3~5天一疗程。4、改善神经营养代谢机能VitB族、VitC、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、辅酶Q10等药物口服，肌注或静滴。155、防治并发症（1）维护呼吸机能：保持呼吸道通畅，防治肺部感染，应按时翻身、变换体位、协助排痰，必要时作气管切开，如呼吸功能不全、可酌情作辅助呼吸。（2）加强护理，防止褥疮发生，勤翻身，保持皮肤洁净。（3）尿潴留及泌尿道感染的防治：（4）预防便秘：鼓励病人多吃含粗纤维的食物，并可服缓泻剂，必要时灌肠。（5）预防深静脉栓塞。16康复治疗：1.气压治疗：改善肢体肿胀，预防深静脉血栓；促进神经损伤恢复，预防肌肉萎缩。2.站立床训练3.截瘫肢体综合训练4.电针17长期大量使用皮质类固醇激素引起的不良反应及预防；1.类肾上腺皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、向心性肥胖、肌无力、高血压、糖尿病、高血脂等，一般不需特殊处理，停药后可自行消退；嘱患者低盐低脂低糖高蛋白饮食；需监测血压、血糖、电解质；必要时予降压药、降糖药、氯化钾。2.诱发或加重感染：抗炎不抗菌，降低机体抵抗力。必要时予抗生素。尤其以尿路感染。3.消化系统并发症：诱发加重胃、十二指肠感染，甚至出血；与奥美拉唑或氢氧化铝护胃。4.骨质疏松：予钙片及抗骨质疏松。18长期大量使用皮质类固醇激素引起的不良反应及预防；1.类肾上腺皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、向心性肥胖、肌无力、高血压、糖尿病、高血脂等，一般不需特殊处理，停药后可自行消退；嘱患者低盐低脂低糖高蛋白饮食；需监测血压、血糖、电解质；必要时予降压药、降糖药、氯化钾。2.诱发或加重感染：抗炎不抗菌，降低机体抵抗力。必要时予抗生素。尤其以尿路感染。3.消化系统并发症：诱发加重胃、十二指肠感染，甚至出血；与奥美拉唑或氢氧化铝护胃。4.骨质疏松：予钙片及抗骨质疏松。19预后预后取决于急性脊髓损伤程度、病变范围及并发症的控制。如无严重并发症，多3-6月内基本恢复，生活自理。急性上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎预后差，短期内可死于呼吸循环衰竭。20