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调解协议书(样本)当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××××××。被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。职业：××××。纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1)由××承担所有的医疗费用;2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;3)××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。履行协议的方式、地点、期限：本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)年月日