常见疾病对核保结论的影响

常见疾病对核保结论的影响业务管理中心核保部一、体格指数体格及体形通过身高、体重、腰围等因素体现，体格与死亡率之间有一定关系。体格偏离正常身高、体重范围越远，死亡率（评点）越高。目前常用的评价体格的指标是体质指数BMI，即体重(公斤)／身高的平方（米），适合中国成人的标准如下：BMIBMI＜17体重过低17≤BMI＜24体重正常24≤BMI≤29超重BMI＞29肥胖腰围≥85CM（男）肥胖≥80CM（男）一、体格指数BMI＞29，需体检，体检项目为：物理体检、空腹血糖、尿常规、心电图、血脂、肝功能、腹部B超，根据体检结果决定核保结论。BMI＜17且投保重疾险种，需要体检，体检项目为：物理体检、空腹血糖、尿常规、心电图、血常规、血脂、肝功能、乙肝两对半。低体重可能是由于近期的疾病或饮食结构调整而引起的，但也可能存在严重的病因，尤其是对于老年人，低体重可能是下列疾病的一个标志：恶性肿瘤；胃肠道疾病，尤其是克隆氏病、溃疡性结肠炎和吸收障碍性疾病；内分泌性疾病，如糖尿病或甲状腺功能亢进；心理因素（如神经性厌食症）；慢性衰竭性疾病，如酒精滥用或结核病。一、体格指数二、高血压高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。高血压分为：1、原发性高血压也叫高血压病，是一种独立的疾病，有着自己的病因、发生发展转归的规律和临床表现。临床上主要表现为动脉血压的升高。占人群高血压患者的90%以上，目前发病机理尚未完全明了，主要依据排除了其他疾病导致的高血压后才能诊断为原发性高血压病。2、继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压。只占人群高血压的5%～10%。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现。常见的引起继发性高血压的原因有：肾性高血压（肾实质性、肾动脉狭窄）、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）、大血管病变、妊娠高血压综合征和药物性高血压等。二、高血压告知既往高血压或既往体检血压增高，需要体检，体检标准为：物理体检、眼底镜检、尿常规、空腹血糖、心电图、血脂。血压评估值以连续三次非药物控制时测量的平均值为准。二、高血压三、心率、心律心率是指正常人安静状态下每分钟心跳的次数，也叫安静心率，一般为60-100次/分，可因年龄、性别或其他生理因素产生个体差异。一般来说，年龄越小心率越快，老年人心率比年轻人慢，女性心率比同龄男性快。窦性心动过速：安静时心率超过100次/分钟时，称为窦性心动过速，常见于兴奋、激动、饮酒、运动或发热、贫血、甲亢、心力衰竭等。窦性心动过缓：安静时心率低于60次/分钟（一般在45次/分以上）时，称为窦性心动过速，常见于长期从事重体力劳动的健康人和运动员，或甲低、颅内压增高、阻塞性黄疸等。核保处理：窦性心动过速或大于50次/分的窦性心动过缓，经进一步的心脏功能评估，如果评估正常，可以承保。三、心率、心律心律是指心脏跳动的节律，正常人的心脏跳动是由一个称为“窦房结”的高级司令部指挥，窦房结发出信号刺激心脏跳动，这种来自窦房结信号引起的心脏跳动，接称为正常的“窦性心律”，一般为60-100次/分。三、心率、心律房性心律失常：房早、房颤、房扑室性心律失常：室早、室颤阵发性心动过速：阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速传导阻滞：I、II、III度房室传导阻滞，心脏预激综合征(WPW)、短P-R综合征LGL室内传导阻滞包括：不完全性（完全性）左束支传导阻滞、不完全性（完全性）右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞等病窦综合征三、心率、心律核保处理：房早、室早根据每分钟出现的次数进行重疾险评分。房颤、房扑、室颤不能承保重大疾病保险阵发性室上性心动过速、心脏预激综合征(WPW)、短P-R综合征（LGL），阵发性室性心动过速需要延期。房室传导阻滞中MobitzII型、III度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞拒保重大疾病保险。室内传导阻滞中双束支阻滞（右束支传导阻滞合并左前分支阻滞或左后分支阻滞）、左束支传导阻滞不能承保重大疾病保险病窦综合征不能承保重大疾病保险。四、既往病史的核保处理既往病史是与被保险人以往遭受的损伤和疾病有关的资料。对于被保险人（或投保人）告知的既往病史，要求提供（必须提供，不能用体检来代替）详细的诊疗病历资料，包括病历首页、出院记录、入院记录、手术记录、病理检查结果、住院检查结果等。四、既往病史的核保处理五、血糖的检查结果被保险人既往有糖尿病病史、本次体检血糖值大于7.0、血糖高于正常值但是不足7.0且糖化血红蛋白增高者，不能承保重大疾病及医疗险。该项体检结果不能复查。六、既往恶性肿瘤病史被保险人既往有恶性肿瘤病史者（包括颅内肿瘤病史），不论经过多少年，都不能承保重大疾病保险及医疗险。恶性肿瘤包括癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病、侵袭性葡萄胎等。颅内肿瘤不论良性还是恶性，都不能承保重大疾病保险及医疗险。七、结节的核保处理在体检中发现有结节的，我们的处理原则为实性结节的需要责任除外，如甲状腺结节、乳腺结节等，但是子宫肌瘤等的不做其他处理（如果子宫肌瘤大于6cm或不足6cm但是伴有贫血症状的需要延期）；囊性结节的不做核保处理，如肝囊肿、肾囊肿等，但是囊肿体积达到一定程度的需要延期至治疗结束。其他的如血管瘤等根据实际情况做出适当的核保决定。妊娠期女性投保风险型险种，需要提供全部的产前检查结果，经评估后无额外风险者，可以投保，有其他异常如妊高症、妊娠期糖尿病等需要延期至被保险人产后再进行风险评估。妊娠期不允许投保住院医疗类保险。八、妊娠期女性的核保由于在核保过程中核保人员和客户之间信息的不对称，因此有些体检结果是不允许进行复查的，包括血压、血脂、血糖、心电图的检查结果等，有些体检结果会允许客户复查，尿常规、血常规、肝功等项目，有些项目的复查需要更高一级的体检，才能否定已有的体检结果，如心电图的异常需要平板运动心电图的检查结果才能否定等。九、体检结果的复查课程回顾