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资源描述

教学目的:教学重点教学难点教学病员:45床朱贤玲参加教学查房医护人员:主查医生:陈宁规培医生:一年级规培学员朱欣医生、顾文超医生,二年级规培学员张刚医生,徐思聪医生护理人员:主管护师徐雅敏住院病历主诉:左侧肢体乏力5天现病史:患者5天前在家中无明显诱因及前驱症状下突然开始出现左侧肢体乏力,表现为左上肢抬举无力,左下肢可行走,伴有头晕,无头痛,无口齿不流利,无恶心呕吐,无肢体麻木,无胸闷气促,无心悸,无意识不清,无发热,无耳鸣,无听力下降,无视物旋转,无恶心呕吐,无胸闷气促,无昏迷,无四肢活动障碍,无抽搐等,当时未予以重视及正规诊治。5天来患者上述症状持续存在,患者到我院急诊就诊,查头颅CT“右侧桥脑脑梗塞”,急诊凝血谱、肌钙蛋白、血常规、电解质均未见明显异常,予“阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,立普妥降脂、胞磷胆碱针营养脑细胞”等对症治疗后,以“偏侧肢体无力,脑血管意外”收入住院。患病以来,神志清,精神可,胃纳可,睡眠可,大小便无殊,近期体重无明显变化。既往有“2型糖尿病”6年,目前自备“二甲双胍片0.25potid、阿卡波糖片50mgpotid、格列齐特片80mgpotid”病史3年,平素未监测血糖;既往史:平素体质一般。既往有“2型糖尿病”,详见现病史;否认“高血压、心脏病”等重大疾病史。否认其他心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重大疾病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。“胆囊切除术后”史6年;否认其他重大外伤、手术史。否认食物药物过敏史。否认输血史。否认中毒史。否认近期预防接种史。个人史:出生并生长于嘉兴,半文盲,农民,工作条件可。否认长期外地久居史,否认疫水疫源接触史,否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,否认精神创伤史,否认烟酒、药物等不良嗜好,否认其他不良生活嗜好,否认冶游史。家庭关系和睦。婚育史:25岁结婚,爱人体健,1-0-0-1,育有1个儿子,体健,家庭和睦。月经史:1652,以往月经规则,无痛经,量中等,色红,白带正常,否认绝经后阴道不规则流血流液史。家族史:父母已故,父亲死于肺癌,母亲死于肝癌。1兄2姐,1姐已故,死于尿毒症,其余体健,否认二系三代中有类似疾病史、肿瘤性、传染性、家族遗传倾向疾病史。已完成的辅助检查心电图:1.窦性心律,2.ST-T(IaVL)改变,3.T波(V3V4V5V6导)轻度改变超声心动图未见明显异常血管彩超:双侧颈动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、双侧下肢动脉、双侧肾动脉未见异常1.动态血压监测:24h血压增高(夜间舒张压除外)2.动态血压趋势图:昼夜节律正常头颅MRI:桥脑新近梗塞灶;左侧侧脑室后角旁梗塞灶伴局部软化;两侧侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血灶;桥脑左侧半软化灶。缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?分型?脑卒中的诊断发病年龄:中老年起病方式:急临床表现:局灶性神经功能缺损既往病史:高血压、糖尿病、吸烟(年轻人)等体格检查:定位诊断,符合血管分布病历特点张刚1、患者老年女性,因“左侧肢体乏力5天”入院。既往有“2型糖尿病”;“胆囊切除术后”史;否认“高血压、药物过敏”史2、查体:T耳37.3℃P76次/分R20次/分BP168/94mmHgSPO298%,意识清,精神软,颈部、锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大,双瞳孔等大等圆,伸舌居中,颅神经系阴性,脑膜刺激征阴性,左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,双侧巴氏征阴性,感觉、反射、共济正常。两肺未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。洼田饮水试验1级。NIHSS评分1分。3、辅助检查:2017.07.13我院急诊查头颅CT“右侧桥脑脑梗塞”,急诊凝血谱、肌钙蛋白、血常规、电解质均未见明显异常。诊断1、定位诊断徐思聪2、定性诊断朱欣3、分型:OCSP分型、TOAST分型张刚4、相关量表:NIHSS,洼田饮水试验顾文超鉴别诊断1、脑出血徐2、脑肿瘤徐3、短暂性脑缺血发作朱4、脑炎顾5、低血糖张6、癫痫常被误诊为脑血管病的症状1、头晕徐2、晕厥朱3、头痛顾4、手足麻木张脑血管病辅助检查存在的误区头颅CT示“多发缺血、腔梗灶”头颅MRI提示多发缺血软化灶,(DWI上无异常信号)TCD示脑血管痉挛、供血不足诊疗计划1、溶栓治疗:时间、药物、剂量、禁忌症张2、抗血小板聚集朱3、抗凝4、降纤5、扩容6、他汀7、扩血管8、神经保护9、血压血糖控制顾10、并发症处理徐:脑水肿颅高压、出血转化、癫痫、静脉血栓、11、手术朱12、康复时机朱13、危险因素控制张刚新进展总结

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