儿童糖尿病诊断及治疗

儿童糖尿病诊断及治疗河北医科大学第二医院儿科内分泌遗传代谢专业皮亚雷病例患儿女，9岁，腹痛2天入院腹痛为阵发性脐周痛，伴呕吐一次，呕吐物为胃内容物，稀水便一次，发病2天来未进食T36℃P126次/分R26次/分心肺（-），腹平坦，全腹肌紧张，右下腹及右上腹压痛明显，无明显反跳痛，肠鸣音正常存在血常规：WBC21×109/LN91.8%Hb159g/LPLT337×109/L电解质：Na130mmol/LK4.73mmol/LCO211mmol/L腹部B超：胃潴留糖尿病酮症酸中毒（DKA）15岁以下T1DM患者死亡的主要原因高血糖、高血酮、酮尿、电解质紊乱、脱水、代谢性酸中毒为主要特征主要临床症状：脱水深大呼吸恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症进行性意识障碍或丧失合并感染时发热糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA的高危因素包括：诊断延误者糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者围青春期女孩精神异常或患有进食紊乱症问题家庭的患儿遗漏胰岛素注射无钱就医者胰岛素泵使用不当者DKA诊断诊断的生化标准血糖11．1mmol／L静脉血pH7．3或HC03-15mmol／L酮血症和酮尿症严重程度分度轻度：pH7．3，或HC03-15mmol／L中度：pH7．2，或HC03-10mmoL／L重度：pH7．1，或HC03-5mmol／LDKA治疗估计脱水程度轻度脱水：轻微唇舌干燥，按50ml/kg口服补液中度脱水：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5％-7％计算补液量重度脱水：常伴休克表现，血清肌酐红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7％-10％计算DKA治疗计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量累积丢失量(ml)=估计脱水百分数(％)×体重(kg)×1000(ml)维持量的计算：维持量(ml)=体重X每kg体重数体重维持液量10kg80ml／kg10-20kg70ml／kg20-30kg60ml／kg30-50kg50ml／kg50kg35ml／kgDKA治疗48小时均衡补液法快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，先予生理盐水10～20ml／kg，于30～60min内快速扩容酌情可重复，但第一小时一般不超过30ml／kg序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等DKA治疗48小时均衡补液法补液举例：中度脱水患儿，体重20kg，按5％脱水计算：累积丢失量：20×5％×1000=1000ml维持量：20×70ml/kg=1400ml／d48h补液总量：1000+1400+1400=3800ml每日补液：3800÷2=1900ml每小时补入液体量：1900÷24=80ml第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水总液体张力为1／2—2／3张DKA治疗小剂量胰岛素的应用一般在补液后1h开始应用最初量为0.05-0.1u／(kg·h)应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH7．3，血糖下降至12mmol／L以下)在停止前半小时皮下注射常规胰岛素0．25U／(kg·次)DKA治疗监测中调整补液血糖下降速度一般为每小时2-5mmol／L当血糖下降至12-17mmol／L时，加含糖液使血糖维持在8-12mmol／L之间若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体(0.3％)扩容时的钾浓度（0.15%）最大静脉补钾速度0.5mmol/kg.hDKA治疗碱性液的使用指征动脉血气pH6．9休克持续不好转心脏收缩力下降常用5％NaHCO3，1～2ml／kg稀释后在lh以上缓慢输入DKA治疗防治脑水肿临床显性脑水肿发生率为0.5%～0.9%，死亡率为21%～24%高危因素：补液量4L／(m2·24h)，小年龄新发患儿DKA状态持续不缓解潜在危险因素：前4h补液量过大，血糖下降过快重度DKA碳酸氢钠治疗就诊时血尿素氮高补液的第1小时时内即使用胰岛素DKA治疗脑水肿判断诊断指标：(1)对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)(2)去皮层或去大脑强直(3)颅神经麻痹(特别足颅神经Ⅲ，Ⅳ和Ⅵ)(4)中枢性呼吸异常主要指标：(1)意识状态有改变或意识状态不稳定(2)与血容最或睡眠状态不相称的持续的心率下降(3)大小便失禁DKA治疗脑水肿判断次要指标：(1)呕吐(2)头痛(3)嗜睡不易唤醒(4)舒张压90mmHg(5)年龄5岁符合1项诊断指标，2项主要指标或者1项主要加2项次要指标，诊断脑水肿的敏感性达92％，假阳性只占4％DKA治疗脑水肿治疗甘露醇0.25-1.0g／kg，20min输入，30min到2h可重复甘露醇无效且血钠低者可予3％NaCI5～10ml／kg，30min输入液体输入速度降低1／3抬高床头DKA治疗流程图确诊酮症酸中毒DKA治疗流程图高血糖高渗状态血浆血糖33.3mmol/L动脉血气PH7.3；静脉血气PH7.25HC03-15mmol／L尿酮阴性或轻度血有效渗透压320mOsm/kg血渗透压=2×(K++Na+)mmol／L+葡萄糖mmol／L+BUNmmol／L校正血钠(mmol／L)=2×[(血糖-5.6)／5.6]mmol／L+实测Na+mmol／L高血糖高渗状态脱水及电解质丢失较DKA更重高渗性脱水，脱水易被掩盖0.9%Nacl20ml/kg快速静点至灌注恢复液体治疗持续24-28小时，0.45-0.85%Nacl浓度单独液体治疗血糖下降3mmol/L时，加用小剂量胰岛素0.025-0.05IU/kg.h2型糖尿病的治疗确诊酮症酸中毒胰岛素基础胰岛素二甲双胍有症状或HbA1C9%无酮症者加餐前胰岛素加中效或长效基础胰岛素最大量1.2U/KG.D二甲双胍无症状且HbA1C9%血糖达标：餐前5.0-7.2mmol/L餐后10mmol/LHbA1C6.5%标达未未达标糖尿病治疗—五架马车1型糖尿病治疗—胰岛素治疗注射器注射笔胰岛素泵注射装置1型糖尿病治疗—胰岛素速效：（超短效胰岛素类似物）门冬胰岛素注射液（诺和锐）≥2岁儿童及妊娠期患者赖辅胰岛素注射液（优泌乐）≥12岁儿童短效：猪胰岛素：胰岛素注射液可溶性人胰岛素：重组人胰岛素注射液（优泌林R）生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）1型糖尿病治疗—胰岛素中效精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N）长效：地特胰岛素注射液（诺和平）≥6岁以上儿童甘精胰岛素注射液（来得时）尚未批准用于儿童预混精蛋白锌重组赖辅胰岛素混合（25R）注射液（优泌乐25）精蛋白锌重组赖辅胰岛素混合（50R）注射液（优泌乐50）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（诺和灵30R）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）（诺和灵50R）门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）1型糖尿病治疗—胰岛素胰岛素的种类和作用时间胰岛素种类开始作用时间(小时)作用最强时间(小时)作用最长时间(小时)速效0.251-24-6短效RI0.53-46-8中效NPH1.5-24-1218-24长效PZI3-414-2024-361型糖尿病治疗—胰岛素治疗每日总量：0.5-1U/kg1-2U/kg注射方案：每日两次：速效/短效+中效，早晚餐前每日三次或多次：三餐前速效/短效，睡前中效或长效其它变通方案1型糖尿病治疗—胰岛素治疗注射部位大腿外上侧（吸收较慢）腹部（吸收最快）上臂外侧臀部外上侧（吸收最慢）1型糖尿病治疗—胰岛素治疗血糖及糖化血红蛋白控制目标年龄餐前血糖（mmol/L）睡前/夜间血糖（mmol/L）糖化血红蛋白HbA1c（%）学龄前0-6岁5.6-106.1-11.17.5-8.5学龄期6-12岁5-105.6-108青少年13-19岁5-7.25-8.37.51型糖尿病治疗—饮食管理每日热卡总量：1000+年龄×（70-100）碳水化合物50%-55%脂肪30%蛋白质15%-20%1型糖尿病治疗—饮食管理三餐分配早餐中餐晚餐1/31/31/31/52/52/51/72/72/72/71型糖尿病治疗—饮食管理1型糖尿病治疗—饮食管理举例：10岁男孩全天热卡：1000+10*80=1800kcal1800/90=20份碳水化合物：900kcal=10份蛋白质：360kcal=4份脂肪：540kcal=6份早4份中8份晚8份1型糖尿病治疗—饮食管理1型糖尿病治疗—运动消耗80千卡热量的运动量1型糖尿病治疗—运动运动时间1型糖尿病治疗—运动运动中低血糖的防治1型糖尿病治疗—运动运动中低血糖的防治1型糖尿病治疗—自我监测血糖空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后临睡前凌晨√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√蜜月期平时不稳定必要时1型糖尿病治疗—自我监测糖化血红蛋白（HbA1c）每2-3个月检查一次反映近2-3个月内血糖控制情况1型糖尿病治疗—自我监测年龄在≥10岁或病程2-5年的患儿，应每年筛查尿微量白蛋白年龄≥10岁或病程2～5年的患儿，应每年筛查眼底年龄≥10岁患儿，应每五年空腹查血脂每年监测血压2型糖尿病并发症监测一经诊断，立即进行并发症筛查流行病学青少年糖尿病在全球呈爆发式增长在中国，糖尿病也呈现出低龄化的趋势流行病学流行病学多数国家以1型患儿为主，部分地区以2型为主中国90%以上患儿为1型糖尿病4-6岁及10-14岁为1型高发年龄发病有季节性规律