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祝全体护士“5.12”国际护士节节日快乐！儿童1型糖尿病的护理查房黄岛神经内分泌儿科前言1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病。感染(尤其是病毒感染)、毒物等因素诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫应答，导致胰岛β细胞损伤，胰岛素分泌减少，多数患者体内可检出抗胰岛β细胞抗体。糖尿病疾病知识糖尿病相关知识1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/LOGTT，2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。病因遗传环境因素自身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷1型糖尿病–分类（WHO1999）自身免疫性--胰岛b细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰在儿童和青春期,但是各年龄均可发病。大部分新诊断1型糖尿病存在自身抗体特发性--呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非洲和亚洲部分人群本次查房的目的了解糖尿病的定义及诊断标准了解最新胰岛素使用技术了解动态血糖监测技术病例汇报患儿王某，女，7岁，于2015.3.14收入院主诉：间断腹痛2月，多饮、多食、多尿半月入院前2月间断出现腹痛入院半月前无明显诱因出现多饮多食多尿查体T：37℃，P：104次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg神志清，精神欠佳，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，呼吸深大，三凹征阴性，咽部红肿,四肢末梢暖。辅助检查血气分析：全血碱剰余-20.9mmol/L，PH7.17，实际碳酸氢盐5.1mmol/L，葡萄糖31.10mmol/L，钾2.80mmol/L。血常规：中性粒细胞比率72.80%，血红蛋白144.00g/L，白细胞计数8.55×10~9/L，血小板计数239.00×10~9/L。CRP测定：C反应蛋白0.50mg/l。C肽测定：C肽0.030nmol/L。抗胰岛素抗体检测：抗人胰岛素抗体6.17IU/ml，抗谷氨酸脱羧酶抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体655.20IU/ml。甲功五项：游离T32.98pmol/l。尿液分析：酮体2+，葡萄糖4+，蛋白+-，白细胞计数41.70/ul。诊断糖尿病酮症酸中毒(DKA)diabeticketoacidosis1型糖尿病上呼吸道感染治疗补液,纠正酮症酸中毒及电解质紊乱胰岛素治疗控制血糖水平抗炎控制上呼吸道感染酸中毒纠正感染控制后给予皮下持续泵入胰岛素实时连续动态监测血糖全方位的健康教育1型糖尿病的临床表现起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。多饮多食多尿体重减轻临床表现原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。呼吸系统症状：Kussmal呼吸、烂苹果味。神经系统症状：烦躁、嗜睡、反应迟钝、反射减弱、晚期可昏迷；脱水和休克症状：皮肤弹性减弱、口舌干燥、严重者尿量减少，血压下降、甚至休克。糖尿病治疗的五驾马车药物监测饮食教育运动1型糖尿病的治疗综合性治疗：胰岛素治疗、饮食管理、血糖监测、运动及精神心理治疗。治疗目的：1.消除高血糖引起的临床症状；2.积极预防并及时纠正酮症酸中毒；3.纠正代谢紊乱，力求病情稳定；4.使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；5.预防并早期诊断并发症3C疗法3C疗法是目前推出的一种先进的治疗糖尿病的方法，在世界上它第一次将实时动态血糖监测（CGM）,胰岛素泵治疗（CSⅡ）和糖尿病治疗管理（CareLink软件）整合在一起，称之为3C疗法。它能帮助医生及护士实时、安全的控制患者的血糖水平，优化糖尿病治疗管理，利于医患交流，促进患者行为改变。赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）普通胰岛素（RI）诺和灵Ｒ（无色澄清）诺和灵N（NPH）（白色混悬）PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）诺和锐30诺和灵30R（50R）优泌林70/30.优泌乐25（50）（白色混悬）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素的分类（按作用时间分类）不同胰岛素的作用时间类型速效胰岛素(IA)短效胰岛素(RI)中效胰岛素(NPH)长效胰岛素(PZI)起始作用时间20-40min30-120min1.5-6hr6-14hr最大作用时间30-120min2-4hr4-14hr14-24hr作用持续时间4-6hr3-8hr10-24hr18-36hr胰岛素剂量和常用方案胰岛素治疗需要个体化，方案的选择依据年龄，病程，生活方式，（如饮食，运动时间，上学，工作日程）以及既往健康情况和医师的经验等因素决定。胰岛素的初始剂量一般为每日0.5-1U/kg.分次注射。有酮症酸中毒者宜从偏大剂量开始，2岁以下者胰岛素一般从0.25-0.5U/kg开始，青春期儿童可以从每日0.7-1U/kg开始。由于初诊儿童存在代谢紊乱，在治疗之初，少数患儿的用量可以1U/kg/day.蜜月期每日﹤0.5U／kg胰岛素方案强化(多次注射)方案(包括基础-餐时方案)：＞4次/日剂型：速/短效+中效/长效方法：三餐速/短效（50-70%）每日1-2次中/长效（30-50%）优点：模拟生理状态胰岛素分泌理想的血糖控制，特别是低血糖慢性并发症发生危险显著降低和延迟注射方案胰岛素方案持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)，即胰岛素泵，也是强化治疗方案之一剂型：速效优点：优于每日2次或多次方案更好的依从性后续治疗胰岛素用药方案：三餐前诺和锐分别为：4IU、4IU、3IU,睡前来得时12IU。监测血糖，如血糖过高、过低及时对症处理。思考题：如何储存胰岛素？－8°C室温（2８°C以下）瓶装胰岛素，可以保存2年半笔芯胰岛素，可以保存2年半特充,可以保存2年半瓶装胰岛素，保存6周笔芯胰岛素，保存4周诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精保存6周胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。避免阳光直射避免用干冰避免长时间振荡需准备备用的胰岛素乘飞机时要随身携带胰岛素携带在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。胰岛素的携带诺和笔®3的构造注射推键①笔帽③笔芯架②机械装置剂量选择环剂量显示窗回弹装置检查窗刻度活塞杆注射前的排气（安全测试）确定剂量选择环设在零的位置旋转剂量选择环，调拨2个单位将安装好针的笔直立竖起，用手指轻轻弹笔芯架数次，推下注射推键，有一滴胰岛素出现在针头尖，如果没有出现上述情况，重复这一程序直到一滴胰岛素出现为止胰岛素注射技术胰岛素注射部位的选择腹部在距肚脐2.5cm的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外上侧只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布手上臂外侧臀部外上侧人体正面人体背面胰岛素注射技术对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。胰岛素注射技术注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。胰岛素注射技术保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层胰岛素注射技术完全按下注射推键在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。胰岛素注射技术拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。胰岛素注射技术在旋回活塞杆时，如果回弹装置被卡住，应往两边轻轻摇动，直到回弹装置出来为止活塞杆只能旋回，不能往回推当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量笔的损坏会影响治疗，不要强行用力去压推键，应及时换上新笔芯检查窗注意事项-2有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药量注入每次注射后，必须将针头从诺和笔®3上取走。否则气温的变化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗）注意事项-3胰岛素泵的使用胰岛素泵治疗（CSII）采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。输入装置治疗方法46什么是胰岛素泵……人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。•CSII：持续皮下胰岛素输注（MDI：皮下胰岛素注射）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。基础输注率控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素餐前大剂量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量47胰岛素泵（712）介绍介绍外观按钮功能上翻键和下翻键可使您滚动菜单进行选择可使您改变选择输入的数值上翻键–进入声响大剂量下翻键–打开或关闭背景灯大剂量快捷键-提供进入大剂量设置显示屏的快捷方式退出键（ESC）-可以使您在菜单结构上后退一步或在主屏幕下进入状态显示屏确认键（ACT）-确认选定的菜单项或激活选定的设置储药器抽药将移液罩与笔芯瓶口连接笔芯朝上，缓慢拉动推杆抽药。笔芯连接输注管路把输注管路接头装到储药器上，通过顺时针转动将其固定握住储药器逆时针转动，然后垂直向上将其从移液罩和笔芯上拔出。轻推推杆直到胰岛素进入管内后即停止，以排除储药器顶部的气泡。逆时针转动推杆将其从储药器上拆下连接输注管路安装固定储药器从储药器室顶部插入储药器顺时针转动接头1/2圈将其装好，管接头应与电池转动帽槽平行。需要时系上活动保护装置管接头马达复位马达复位之前不要将储药器插进胰岛素泵内，在空泵状态下进行马达复位主菜单充盈马达复位马达复位后，屏幕上将出现“安装/固定储药器”的提示手动充盈手动充盈用于在植入管路之前让管内充满胰岛素，只有在马达复位后才能进行在充盈过程中，需持续按住ACT键，直到针尖出现第一滴胰岛素再松开确认输注管路内没有气泡植入部位的更换钟面法：在肚脐周围，模拟一个钟面。变更植入