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江油市第二人民医院约束带使用知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：使用目的□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人□保护病人安全，防止躁动病人坠床□防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治疗甚至危及生命□其他（注明）可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：□局部红肿□局部疼痛□皮肤瘀紫□皮肤勒伤□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。其它：患者本人或亲属及其关系人意见我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。患者：；联系方式：；年月日患者亲属：；与患者关系：；电话：；年月日护士签名：日期时间：备注