儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房

儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房儿内科了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救护理查房目的：掌握糖尿病酮症酸中毒的健康教育掌握胰岛素笔的使用注意事项病例介绍治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容疾病相关知识糖尿病酮症酸中毒全球每年有65000儿童确诊为1型糖尿病（T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一，其中多达80%的儿童表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）[1][1]吕文山，崔岚巍.儿童和青少年1型糖尿病流行病学及治疗研究进展[J].国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为1%~15%[2]。[2]卢贤秀.22例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施[J].中外医学研究，2013，11（12）：125-126.概念：什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？体内胰岛素严重缺乏葡萄糖不能作为能量被利用产生高血糖人体自动分解脂肪产生能量脂肪分解产生酮体酮体不断蓄积，发生酸中毒酸性产物酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒•酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质病因：急性感染治疗不当：自行减少或停用胰岛素饮食失调及胃肠道疾病各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或脑梗等10%~30%可无明显诱因DKA临床表现：•一般症状典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。体重减轻多尿多饮多食•消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐。•呼吸系统症状酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。•神志状态有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。•脱水症状脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。•特殊表现腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。低热白细胞升高血糖明显升高，多在16.7~50.0mmol/L血酮定性强阳性，定量＞5mmol/L，有诊断意义血气分析pH7.35血清电解质血钠＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高尿糖强阳性尿酮强阳性辅助检查：血糖尿糖DKA治疗•目的：1、降血糖，消酮体2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放3、纠正电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态•原则：及时、合理、个体化DKA抢救措施1、补液，恢复细胞内、外液容量；2、补充胰岛素；3、补钾；4、纠正酸中毒；5、抗感染;6、监测病情；7、消除诱因，防治并发症。首要！极其关键！！1.补液补液总量约体重的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先盐后糖，头24小时总输液量4000~5000ml先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS2.胰岛素治疗胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：1～10u/h或0.05～0.1u/kg·h，5～6u/h为常用有效剂量。给药途径：持续静滴，目前首选。根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。3.补钾补钾原则：1）治疗前低即补2）治疗前正常：尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补3）治疗前高于正常或尿量30ml/h，不补4）酮症酸中毒纠正后口服数日注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。4.补碱PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5％NaHCO3。当PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L时停止补碱。5.抗感染•消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。6.监测•严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志的变化•监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量•监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量7.积极治疗各种并发症休克肺水肿心肌梗塞肾衰竭脑水肿病例介绍治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容疾病相关知识病例介绍：患儿，余某某，女，10岁。主诉：头晕、乏力2天，频繁呕吐半天。现病史：患儿于2016年6月2日无明显诱因出现乏力，伴头晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未见好转，6月4日下午开始出现频繁呕吐4次，为胃内容物，6月5日02:20急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入院。既往史：既往体质差，近期小便偏多。查体：T不升HR152次/分，R26次/分BP81/64mmHg嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白；双侧瞳孔对光反射迟钝；咽部充血；口腔有异味；双肺呼吸音粗；四肢肌张力正常。辅助检查（急查）：动脉血气分析：K+：5.8mmol/L，PH：7.05，PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L血糖＞27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多尿表现。血生化：Na+：134.0mmol/L↓血常规：白细胞：29.13×109/L↑尿常规：尿糖:弱阳性尿酮体:(++)•初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克病例介绍治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容疾病相关知识病情进展及诊疗救治6.502:30T：不升HR:152次/分R:26次/分BP:81/64mmHg患儿因“头晕、乏力2天，频繁呕吐半天”入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治疗。NS200mlivgttGS500ml+10%Nacl20ml＋10%kcl10mlivgttGS100ml+CP0.5givgttqd④GS100ml＋T.A.D0.6givgttqd6.503:30血气分析PH：7.05，PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖＞27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多尿表现。诊断糖尿病合并酮症酸中毒明确。立即停用所有含糖液体，改生理盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，根据结果调整胰岛素用量。密切监测体温变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。NS100ml+RI12.5U20ml/h静脉泵入NS150ml+无菌用水150mlivgttNS50ml+5％NaHCO320mlivgtt6.609:20T：37.4℃HR:99次/分R:20次/分BP:106/65mmHg患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧气吸入，停泵入胰岛素，给予诺和笔皮下注射速效及长效胰岛素，监测三餐前后及夜间、凌晨血糖情况，根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。门冬胰岛素3U皮下注射三餐前地特胰岛素5U皮下注射每晚10点测末梢血糖q8h6.1409:00T：37.0℃HR:99次/分R:20次/分BP:107/68mmHg•患儿精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命体征平稳。血糖控制良好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的自救措施后给予办理出院手续。病例介绍治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容疾病相关知识营养失调低效性呼吸型态(深大呼吸)焦虑知识缺乏有并发低血糖的危险护理诊断护理诊断营养失衡：低于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起电解质紊乱有关护理目标食欲改善，血糖控制在理想范围内护理措施1）监测并记录患儿的进食量2）遵医嘱给予糖尿病饮食，确定病人的热量需要，制定病人饮食计划3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲4）必要时遵医嘱静脉补充胃肠外营养护理评价6月6日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内护理诊断低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关护理目标患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳护理措施1）严密观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度的变化，监测血氧饱和度，做好护理记录2）持续吸氧，密切观察患者紫绀有无改善,及时调整氧流量，注意保持呼吸道通畅；3）暂禁食护理评价6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食护理诊断焦虑与担心疾病预后有关护理目标焦虑症状减轻或消失护理措施1）宣教疾病相关知识2）观察患儿及家属情绪反应，及时予心理支持3）介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心4）对患者取得的成功给予赞扬和鼓励5）及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾病的信心护理评价6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。护理诊断知识缺乏与缺乏与疾病相关知识有关护理目标患者掌握疾病的知识与自我管理的方法护理措施1）宣教疾病相关知识2）饮食宣教，根据自身情况选择合适的食物，达到使血糖平稳的效果3）运动宣教，选择恰当的运动强度，适量运动4）加强用药指导，指导胰岛素的用法用量5）规律监测血糖，及时了解病情护理评价6月12日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法护理诊断潜在并发症：低血糖反应护理目标能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理护理措施1）密切监测血糖变化2）遵医嘱正确注射胰岛素3）告知低血糖反应的诱因，指导其了解低血糖反应的症状及处理措施4）随身应备急救卡及糖果等食品，以防发生低血糖是可以及时自救护理评价6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应疾病相关知识治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容病例介绍患了糖尿病该怎么办？“五驾马车”治疗缺一不可：饮食控制、合理运动、药物治疗、血糖监测、自我管理教育391.饮食指导计划饮食，控制总热量患儿多为低年龄，自制性差，饮食控制，是缓解症状的捷径。在短期内酮症酸中毒得以纠正。要鼓励患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%，全日热量分三餐，早、中、晚分别占1/5、2/5、2/5。餐前30min要查一次微量血糖，;空腹血糖＞11.1mmol/L，临床要注意减少主食的摄入量，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细记录饮食量。【3】[3]付晓杰.研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理[J].糖尿病新世界，2015，23（6）：169-171.总结几句话2.合理运动•有氧运动——消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺运动的类型无氧运动——氧气不足使乳酸增加，导致气急、肌肉酸痛等运动的时间•从第一口饭算起餐后1小时左右•早餐后运动效果最好•晚餐后运动——消耗多余能量•晨练不宜过早、不宜空腹运动强度和频率•每周3~5次，每次30分钟左右的中等强度运动•进行中等强度运动时心率应该达到最大心率的60%~70%•自我感觉：周身发热、微微出汗，但不是大