手术用血评估表

日照市人民医院手术病人术中用血前评估与用血后疗效评价表科室姓名性别年龄住院号ABO血型RhD输血史手术名称麻醉方式手术前准备输血知情同意书签字：□有/□无；用血审批：□有/□无；备血：□是/□否；交叉配血：□有/□无；备血量：RBC_______U；血浆________毫升；血小板_______治疗量；冷沉淀______单位其他：________________________________________________________本次输血指征BP：_______mmHg；HR：_______次/分；SPO2：______%HGB：_____g/L；术中出血：______ml术前贫血：□有/□无；毛细血管充盈时间：___秒；眼睑粘膜苍白：□是/□否心肺功能不好：□是/□否；高龄：□是/□否其他：____________________________________________________________________________________________________________________输血后效果评价实际输血量：RBC___U；血浆____毫升血小板___治疗量冷沉淀______单位其他：_________________________监测指标：BP：_____mmHg;HR：_____次/分;SPO2：_____%毛细血管充盈时间：_____秒；实验室检查结果：HGB：_______g/L；其他：______________________________________________________输血不良反应：□有/□无处理经过及转归________________________________________________________________________________________________________________输血效果：□满意/□欠佳麻醉医师签字：年月日时分