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抗凝剂常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、香豆素类抗凝剂（华法令）、其他抗凝剂（抗凝血酶-Ⅲ、APC、水蛭素等）。肝素肝素：是高度硫酸化的葡糖胺聚糖，分子量介于3000-30000。临床所用肝素是一种未组分肝素（unfractionatedheparin，UFH），含低分子量肝素（LMW-H）及高分子量肝素（HMW-H）。肝素（一）药理作用1.抗凝作用：通过以下途径，延缓和阻止纤维蛋白形成。（1）抗凝血酶作用：使AT-Ⅲ构型改变，加速AT-Ⅲ对凝血酶的中和。（2）中和活化的因子Ⅺa、Ⅹa和Ⅸa：不同分子量的肝素组分具有不同的酶抑制作用。8个或8个以上单糖加速AT-Ⅲ与Ⅹa相互作用，对凝血酶无作用，而含16个或16个以上单糖残基的较大寡糖，既加速AT-Ⅲ与Ⅹa的作用，也加速AT-Ⅲ与凝血酶、Ⅸa的结合→分离LMWH。肝素2.对血小板的作用：促进血小板聚集。肝素分子上有两种结合部位，分别对AT-Ⅲ和血小板有亲和力。HMW-H有足够部位与血小板作用，引起血小板功能改变，导致出血副反应，而LMW-H分子量小，引起血小板功能障碍的作用减弱，故引起出血的副反应较少。3.肝素的其他作用：（1）促纤维蛋白溶解；（2）防止血管内皮损伤；（3）降低血粘度；（4）增强血管对白蛋白及红细胞的通透性；（5）其他：抑制血小板源生长因子促平滑肌增殖作用，抑制补体激活，抑制醛固酮分泌等。肝素（二）药代动力学单次静脉注射平均半衰期60min，抗凝作用持续2~6h，皮下注射3~4h血浆浓度达高峰，作用维持12h。肝素（三）适应症和禁忌症适应症：（1）防栓：预防外科大手术后和有血栓前状态的患者血栓形成；（2）治栓：血管疾病如DVT、动脉栓塞、肺栓塞、DIC等，其他疾病如急进性肾小球肾炎、急性心梗、脑血栓等。禁忌症：（1）出血性疾病或有出血倾向者；（2）活动性溃疡病；（3）妊娠和产后、脑外科术后；（4）严重心、肝、肾功能不全或有恶液质者；（5）活动性肺结核、尤其并发空洞者；（6）细菌性心内膜炎患者。肝素(四)用法剂量：1mg=100U中小剂量：外科术后、心梗、脑中风后预防血栓栓塞并发症，5000Uq8~12hih；大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。肝素（五）监测APTT：维持于正常的1.5-2.5倍，APTT为正常对照的1.5倍时，血浆肝素水平为0.2-0.4KU/L。肝素（六）不良反应1.出血：最常见、最重要并发症，发生率8-33%，与剂量过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关；2.血小板减少：一过性：静注后不久，数小时恢复，可能是肝素引起一过性血小板聚集，停滞在某些区域所致；持久性：分中度减少和严重减少，可伴血栓形成，可能为体内抗体损伤血小板和内皮细胞所致，及时停药可望恢复，LMW-H这种并发症较少；3.骨质疏松：少见，一般在大剂量用药6个月以上，绝经期妇女使用应注意；4.血浆AT-Ⅲ水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效，LMW-H不引起AT-Ⅲ水平下降；5.过敏反应：由于制剂不纯所致，表现为轻度支气管痉挛流泪、鼻炎、荨麻疹等，纯化制剂发生率少于1%。低分子量肝素（一）药理作用用化学或酶解方法，由未组分肝素裂解得来。特点：1.分子量3000-7000，60-80%为分子量2000-8000的粘多糖；2.抗Ⅹa作用强于抗凝血酶Ⅱa，抗Ⅹa/抗Ⅱa大于2-4：1；3.皮下注射生物有效性达80-100%，3-4h血浓度达高峰，生物半衰期3-5h。低分子量肝素（二）LMW-H与UFH的区别1.LMW-H对凝血酶的作用较UFH弱，对因子Ⅹa的作用较UFH强（UFH抗Ⅹa/抗Ⅱa作用约为1：1）；2.UFH皮下注射生物利用度低，仅15-20%，需静脉注射，抗Ⅹa作用保持约0.68h，需6h注射一次，而LMW-H皮下注射90%被吸收，抗Ⅹa作用可持续24h，一天只需皮下注射一次；3.LMW-H可释放内源性纤溶酶原活化剂，加强rtPA和前尿激酶活性；4.LMW-H并发出血者较UFH少；5.长期应用UFH可引起骨质疏松，LMW-H未见此种不良反应；6.LMW-H与血小板第4因子的相互作用小，对内皮细胞亲和力较UFH低；7.UFH与鱼精蛋白结合后活力被中和，LMW-H与鱼精蛋白结合后仍有抗Ⅹa作用。低分子量肝素（三）适应症基本同UFH，由于使用方便，每日只需皮下注射1-2次，且效果优于UFH，应用越来越多。低分子量肝素（四）用法预防：速碧林0.1ml/10kg，每日一次，治疗：速碧林0.1ml/10kg，每12h一次，每日2次。低分子量肝素（五）监测抗Ⅹa活性：heptest延长在正常的4-5倍，可达治疗效果。一般而言，LMW-H剂量不超过75U/kg，不需实验室监测，可根据体重、疗效、有无出血、血浆抗Ⅹa活性调整剂量。香豆素类抗凝剂（华法令）（一）药理作用抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子-因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝因子-PC、PS和其他蛋白质（PZ及骨钙素）。华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达4-5天。经肝内微粒体酶代谢，有致畸作用。华法令（二）适应症与禁忌症适应症：1.外科术后预防深静脉血栓形成；2.肺栓塞及深静脉血栓形成治疗，可用3-6月，预防复发；3.预防来自心脏的动脉栓塞。禁忌症：出血性疾病，活动性溃疡，手术前、创伤后，严重肝肾功能障碍，重症高血压，细菌性心内膜炎，妊娠期。华法令（三）用法由于华法令作用开始和消失都需一定时间，故一般先用肝素开始抗凝，7-10天后两者交替，3天后以华法令维持3-6个月或以上。华法令（四）监测预防高危术后静脉血栓形成：INR1.5~2.5；治疗静脉血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置换术：INR2.0~3.6。华法令（五）副作用1.出血：最常见的副作用，停药，静脉注射维生素K112.5mg可使PT在24h内恢复正常，对出血严重者可输注凝血酶原复合物200~400U；2.皮肤出血性坏死：不多见，常发生于用药第1周，女性多见。可发生在腿部、乳腺、外生殖器等部位，停药后消退，不留后遗症。机制：PC和PS是肝脏合成的依赖维生素K1的抗凝因子，PC半衰期仅2-6h，故服药后PC下降较凝血因子早，易在微循环中形成微血栓导致组织坏死出血，对先天性PC缺乏者，口服抗凝剂前应先用肝素抗凝；3.其他：白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口腔溃疡等，停药，改肝素或抗血小板药。华法令（六）影响口服抗凝剂效应的因素1.药物增强：减少VK吸收：广谱抗生素（头孢菌素、四环素等）；抑制抗凝剂分解、清除：保泰松、胺碘酮、别嘌醇、红霉素、西咪替丁等；影响VK氧化还原循环：二、三代头孢菌素；影响抗凝剂与血浆蛋白结合：双氢克尿噻等；其他：异烟肼、酮康唑等。减弱：诱导肝酶活性：巴比妥类、利福平、灰黄霉素；加快分解、清除：甲状腺素，饮酒等。2.疾病：高热、甲亢加快药物分解代谢；3.遗传：华法令受体对其亲和力减低，治疗剂量需增加5-20倍。其他抗凝剂APC：在有钙及膜表面存在条件下，灭活结合在膜上的因子Ⅴa和Ⅷa，现有重组APC；AT-Ⅲ：基因重组或浓缩的AT-Ⅲ制剂，用于先天性AT-Ⅲ缺乏或功能缺陷治疗和预防血栓形成；有血栓家族试者术后预防血栓；获得性AT-Ⅲ减少及DIC等；特异性因子Ⅹa抑制剂：重组制备；组织因子途径抑制剂（TFPI）：重组制备，与结合在TF-Ⅶa复合物上的Ⅹa结合，抑制凝血酶形成；阿加曲班：精氨酸衍化物制剂。抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（玻力维）；血小板GpⅡb/Ⅲa受体阻断药：阿昔单抗。阿司匹林作用：抑制环氧化酶→PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。阿昔单抗作用：能与纤维蛋白原竞争GpⅡb/Ⅲa受体上的结合位点，抑制血小板聚集。适应症：不稳定心绞痛、急性心梗等严重患者，PTCA后冠脉血管急性再闭塞。副作用：易至出血并发症。