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2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新2017ESCDAPT指南的重要更新ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419计划行PCI时，应接受P2Y12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小板药物不推荐常规使用血小板功能检测指导治疗2017新推荐在DAPT期间出现活动性出血，应重新调整DAPT用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT最初计划的维持时间置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT评分≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y12抑制剂优先选择替格瑞洛60mgbid新/修订概念金属支架和DAPT时长P2Y12抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定DAPT时长-PRECISEDAPT评分-DAPT评分特殊内容-复杂PCI的确定-对OAC和APT不利的内容-根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的DAPT时长-药物治疗-CABG和心脏手术抗凝和DAPT-急性期和长期-剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术指南更新的证据基础：历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛DAPT时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗新指南讨论的重点内容•DAPT获益与风险评估•P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT的获益和风险•becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.•由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1获益1风险1*在PLATO研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1：•PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）21.ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）2.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自发心梗降低心血管死亡*增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗疗程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT评分DAPT评分冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长期DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长期DAPT（30个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径3mmCHF或LVEF30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT分值25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT分值2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数新指南讨论的重点内容•DAPT获益与风险评估•P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419对P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐替格瑞洛禁忌证：颅内出血史或进行性出血。普拉格雷禁忌证：颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发作史或进行性出血；不推荐用于年龄大于75岁及以上或体重小于60kg的患者ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐对于没有禁忌证的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid）与阿司匹林联用。包括使用氯吡格雷预治疗的患者（在使用替格瑞洛后，应停用氯吡格雷）对于行PCI的ACS患者，除非有高致命出血风险或其他禁忌证，推荐普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd）与阿司匹林联用。包括拟行PCI的NSTE-ACS或STEMI患者（初始接受保守治疗），以及立即行冠脉介入治疗的STEMI患者推荐对冠脉解剖明确且拟行PCI的冠心病患者（包括STEMI患者）术前给予P2Y12抑制剂预治疗对于拟行侵入治疗的NSTE-ACS患者，一旦确诊应立即考虑给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid）或当无法使用替格瑞洛时给予氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd）对于稳定型CAD患者，当行PCI治疗的可能性高时可以考虑氯吡格雷预治疗对于拟置入冠脉支架的稳定型CAD和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者（包括既往颅内出血或具备口服抗凝药指征的患者），推荐氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd）与阿司匹林联用对于接受溶栓治疗的STEMI患者，推荐氯吡格雷（75岁及以下患者300mg负荷剂量，75mgqd）与阿司匹林联用对于行PCI的稳定型CAD患者，在考虑了缺血（如SYNTAX评分高，曾有支架血栓，置入支架的位置和数量）和出血风险（如根据PRECISE-DAPT评分）后，可考虑给予替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷NSTE-ACS患者冠脉解剖不明确时，不推荐给予普拉格雷推荐等级证据级别ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CAD：冠状动脉疾病两大重点药物选择：ACS患者优选新型P2Y12抑制剂给药时机：PCI前P2Y12抑制剂“预治疗”提高为I类推荐新指南讨论的重点内容•DAPT获益与风险评估•P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南对口服P2Y12受体抑制剂换药的推荐推荐等级证据级别推荐对于既往服用过氯吡格雷的ACS的患者，推荐在入院早期换用替格瑞洛180mg负荷剂量，不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何，除非患者存在替格瑞洛禁忌证根据指南提出的算法，在无副作用/药物耐受的情况下，可以考虑其他口服P2Y12抑制剂的换用方法。•ThetransitionfromclopidogreltoticagreloristheonlyswitchbetweenP2Y12inhibitorsthathasbeeninvestigatedinatrialpoweredforclinicalendpoint,evenifthestudywasnotspecificallydesignedtoassessthesafetyandefficacyofthetransitionfromclopidogreltoticagrelor.•从氯吡格雷换为替格瑞洛是唯一在具有临床终点评估效能的研究中被调查的P2Y12抑制剂之间的换药，尽管该研究不是专门设计用于评估从氯吡格雷换为替格瑞洛的安全性和疗效。（该研究即为PLATO研究）ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419ACS：急性冠脉综合征急性期P2Y12抑制剂换药方法急性期通常需要重新进行负荷普拉格雷替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛LD(180mg)普拉格雷末次给药24h后普拉格雷LD(60mg)替格瑞洛末次给药24h后ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419唯一有证据支持PLATOLD：负荷剂量PLATO研究：替格瑞洛组47.1%的患者之前使用了氯吡格雷，疗效和安全性未受影响1,2•InPLATO,nearly50%ofpatientsrandomlyallocatedtoreceiveticagrelorhadbeenpre-treatedwithclopidogrel,mostlygivenasa300–600mgloadingdose.Theefficacyandsafetyofticagrelorwerenotaffectedbypreviousclopidogrelexposure.•PLATO研究中，随机到替格瑞洛组的患者中，近50%曾接受氯吡格雷预治疗，大部分给予300-600mg负荷剂量。替格瑞洛的疗效和安全性未因之前使用氯吡格雷而受影响31.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.2.CannonCP,etal.Lancet.2010;375:283-2933.ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PLATO侵入治疗亚组：无论是否氯吡格雷预治疗未影响替格瑞洛疗效2替格瑞洛更佳氯吡格雷更佳HR(95%CI)患者数替格瑞洛氯吡格雷HR(95%CI)P值随机前开放标签阶段使用氯吡格雷剂量随机前至首剂研究药物后24h使用氯吡格雷新指南讨论的重点内容•DAPT获益与风险评估•P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT