胸外科常见疾病诊疗规范

胸外科常见疾病诊疗规范中国医科大学附属第一医院胸外科2002年7月制定2005年7月修订2肺肿瘤诊疗规范【概述】肺肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肺肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，最多见的是肺癌，亦称支气管肺癌，较少见的为支气管腺瘤，其他原发性肺恶性肿瘤如癌肉瘤、黑色素瘤、颗粒性肌母细胞瘤、胚层瘤、平滑肌肉瘤等则甚为罕见。原发性肺良性肿瘤种类甚多，有错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、平滑肌瘤、骨瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、化学感受器肿瘤，淋巴管肿瘤等。但肺原发性良性肿瘤甚为少见，在各种肺原发性肿瘤中仅占1％左右。肺继发性肿瘤亦很多见。全身静脉系统血液均流经肺循环，肺毛细血管网极为丰富，起过滤器作用。因此恶性肿瘤微栓易在肺组织内停留生长成为转移灶。此外，身体其他部位的恶性肿瘤还可经淋巴途径或直接侵入肺组织。据估计约25～30％的恶性肿瘤病例在临终前均呈现肺继发性肿瘤，较常见的原发肿瘤有肾、肝、胃肠道、胰、乳腺、甲状腺、前列腺和肉瘤等。【诊断要点】临床表现：病变本自引起的征象，如咳嗽、咯血等；病变压迫侵犯器官组织或远处转移引起的征象，如上腔静脉综合征；非转移性全身征象，如骨节病综合征；无肌无力征象。辅助检查诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰、胸水或心包积液查常规和结核菌。不除外恶性病变时还可以考虑查肿瘤系列（肺癌系列）、病理学检查（痰、胸水或心包积液查瘤细胞、病灶穿刺活检、淋巴结活检、纤支镜活检）。术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾胰腺超声。【诊断依据】3有上述临床表现，影象学、病理学依据。【鉴别诊断】肺结核、肺部炎症、其他肺良/恶性肿瘤、纵隔肿瘤等。【手术适应症】病变与周围器官组织关系情况估计可以切除；无广泛的淋巴结转移或远处转移；患者全身状态及重要脏器功能允许；高度怀疑肺癌，各种检查无法确诊者；转移性肺癌，原发癌已经得到控制，转移灶为孤立或分布较局限者。【手术禁忌症】病变与周围器官组织关系情况估计无法切除；有广泛的淋巴结转移、癌性胸水或远处转移；患者全身状态或重要脏器功能不允许。【治疗原则】以手术治疗为主，对于恶性肿瘤，还需根据病情辅以放化疗等综合治疗措施。手术术式：全肺切除术、肺叶切除术（单肺叶双肺叶）、肺段切除术、病灶切除术、气管/支气管楔形切除成形术、气管/支气管袖状切除成形术、开胸探查术、开胸活检术、淋巴结廓清术（对于恶性肿瘤）、胸腔镜辅助手术。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。4肺脓肿诊疗规范【概述】肺脓肿是由于多种细菌感染引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多数伴有厌氧菌感染。本病好发于壮年人，男性多于女性。临床上可分为三种类型：吸入性、血源性和继发性。其中以急性吸入性肺脓肿多见。起病急骤，畏寒、高热、咳嗽，咳粘液脓性痰，１-２周后咳大量黄脓痰，多带腥臭味；随大量脓痰排出毒血症状常有好转，体温下降。血白细胞计数及中性粒细胞比值均显著增高。胸片显示在大片浓密炎性阴影中有圆形透光区及液平，多发生于上叶后段，下叶背段和后基底段。治疗以选用大剂量有效抗生素和痰液引流为主。本病及时合理治疗预后良好，治疗不当可形成慢性肺脓肿。【诊断要点】临床表现：急性期高热、咳嗽、大量脓臭痰；慢性期可有慢性中毒症状；查体叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减弱或湿罗音、慢性患者可有杵状指/趾。影像学可见片状浸润阴影、空洞、液平面。辅助检查：诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰或胸水查常规和结核菌、细菌培养和药敏试验。术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾彩超。【诊断依据】有上述临床表现，影象学和化验检查依据。【鉴别诊断】肺炎、空洞肺结核、支气管扩张、肺肿瘤、肺囊肿等【手术适应症】病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理5想；支气管阻塞而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。【手术禁忌症】患者全身状态差无法耐受手术。【治疗原则】急性期以药物治疗为主，同时充分引流痰液。慢性期以手术治疗为主。肺切除术：病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理想；支气管阻塞而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。肺脓肿切开引流术：适用于患者全身状态差无法耐受肺切除术而内科治疗效果不理想，且估计肺表面已经与壁层胸膜粘连时。【转归标准】痊愈：病变治愈或根治切除，术后恢复良好；好转：病变减小但未完全恢复；加重：病变进展或术后并并发症出现；死亡：严重病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定气管肿瘤诊疗规范【概述】原发性气管肿瘤较之支气管、肺肿瘤和喉部肿瘤均远为少见。原发性气管肿瘤种类甚多，恶性居多数，最常见的是鳞状上皮细胞癌，次之为囊性腺样癌，此外尚有少见的类癌、6粘液上皮样癌、癌肉瘤、软骨肉瘤等。原发性气管良性肿瘤则有错构瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。喉、支气管、肺、甲状腺、食管、纵隔等处原发恶性肿瘤亦可侵入气管形成继发性气管肿瘤。【诊断要点】1.临床症状与体征，咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的哮鸣、呼吸困难，反复呼吸道感染或肺不张。2.辅助检查：(1)胸部X线检查包括气管断管摄影、CT平扫、气管三维重建等；(2)支气管镜检查；(3)食道镜或食道钡餐检查。【诊断依据】有上述临床表现和影象学依据、病理学结果。【鉴别诊断】各种良恶性肿瘤，哮喘，肺内感染等。【手术适应症】1.无远处转移；2.病变局限，一般长度不超过5cm。【手术禁忌症】1有远处转移；2上腔静脉梗阻；3全身情况差不能耐受手术者；4病变长度超过5cm。【治疗原则】1.气管良性肿瘤，可行局部切除，气管壁缺损较大可行胸锁乳突肌瓣填补；2.气管恶性肿瘤：①病变局限，病变长度小于5cm，可行气管环形切除对端吻合重建术，隆突切除重建术及全喉气管切除术；②病变弥漫，病变长度超过5cm，可用气管代用品—人工气管对端吻合术。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；7加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。肋骨骨折诊疗规范【概述】肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。【诊断要点】1.临床表现：①病史：胸部外伤史；②病状与体征：胸部疼痛，在深呼气咳嗽或转动体位时加重，胸壁可有畸型，局部疼痛明显，有时可触及骨擦感，多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸。2.辅助检查：①胸部X线平片；②胸CT【诊断依据】有上述临床表现与影象学依据。【鉴别诊断】单纯胸壁软组织损伤。【手术适应症】81.合并进行性血胸；2.大量气胸，呼吸困难明显者；3.严重肺挫裂伤；4.连枷胸合并其他手术适应症时。【手术禁忌症】1呼吸衰竭；2循环衰竭【治疗原则】1.闭合性多根多处肋骨骨折，局部牵引或钢丝固定术；2.开放性肋骨骨折：钢丝固定术。【转归标准】痊愈：病变治愈或术后恢复良好；好转：病变好转或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。血胸诊疗规范【概述】胸膜腔积聚血液称血胸，同时积聚血液和空气者称血气胸。在胸部创伤病员中血胸很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间，肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，9出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血死于休克。【诊断要点】1.病史；2.临床症状、体征；3.辅助检查：1）胸部X线平片；2）胸CT；3）胸膜腔穿刺。【诊断依据】有上述临床表现和影象学检查结果。【鉴别诊断】其他胸腔积液。【手术适应症】1进行性血胸；2感染性血胸。【手术禁忌症】1呼吸衰竭；2循环衰竭【治疗原则】1.非进行性血胸：胸腔穿刺或胸胆闭式引流术。2.进行性血胸：开胸探查术；3.感染性血胸：改善胸腔引流，若效果不佳，尽早行积血清除纤维板剥离术。【转归标准】痊愈：病变治愈或术后恢复良好；好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。10抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。纵隔肿瘤诊疗规范【概述】原发性纵隔肿瘤并不少见。据上海市胸科医院报道的1228例纵隔肿瘤中，以胸腺瘤最为常见，其次为神经源性肿瘤和畸胎瘤：其他如囊肿，胸内甲状腺，支气管囊肿相对少见。这些肿瘤多数为良性，但有恶变可能。1.胸内甲状腺肿【诊断要点】主要为肿瘤的压迫症状和肿瘤特有症状，包括压迫气管出现胸闷、憋气、喘鸣刺激性咳嗽，呼吸困难，前胸后背疼痛。压迫食管可有吞咽不畅，压迫无名静脉或上腹静脉引起颈静脉怒张，颜面肿胀等表现。如果合并甲亢，可出现心悸、出汗、兴奋易激动等。2.辅助检查X线平片可见前上纵隔椭圆形肿块影，可有分叶，肿物内亦可有点状钙化，多向一侧突出，有的上缘与颈部软组织相连气管等肿瘤压迫向后方和对侧弧形移位。胸部CT可见胸骨后、气管前间隙内圆形或类圆形软组织块影，与颈部甲状腺相连，极少数位于气管后方，气管受压变窄、移位，CT值多为50-40Hu，内可有低密度点状钙化，异位甲状腺与颈部甲状腺不连续。核素显像（131I、99mT）可用来鉴别肿物是否为甲状腺组织。磁共振可帮助了解肿物与大血管的关系。本病多为良性。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】11甲状腺的其他病变、其他纵隔肿瘤。【手术适应症】1胸内甲状腺肿一经诊断应行手术治疗；2合并有甲亢症状为术前应给予药物治疗作为术前准备。【手术禁忌症】气管受压严重狭窄，无法行气管内插管麻醉，全身情况差，不能耐受麻醉。【治疗原则】多采用颈部领形切口，将肿瘤与胸膜及大血管分开，用缝线将肿瘤自纵隔提至胸部。如需下列特殊情况，需加纵隔劈开胸骨切口：1坠入性甲状腺中部分出血供来自胸内；2巨大胸内甲状腺无法从胸廓入口提出；3复发后再次手术因粘连操作困难；4疑为胸内甲状腺癌；5伴有上腔静脉综合征或显著血管压迫等。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述