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上饶市立医院患者自备药品使用知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断自备药品药品名称剂型规格数量批准文号批号有效期生产企业使用理由及用法用量医师签名：科室主任签名：年月日患者使用自备药品的责任与风险本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。2、相关的药物不良反应。3、其他难以预料的意外和并发症4、自备药品为假药、劣药等。上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。患者签名：家属签名：与患者的关系：年月日