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遂宁市船山区老池乡卫生院使用自费药品/医用材料/诊疗项目/服务实施同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品/医用材料/诊疗项目/服务实施费用须由患者个人承担。有关此种药品/医用材料/诊疗项目/服务实施需要患者个人承担的情况，医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种自费药品/医用材料/诊疗项目/服务实施。签署日期项目名称患方意见（填写同意或不同意）患者或授权委托人或法定监护人医师签名