2....病案首页的规范化管理

曾跃萍病案首页的规范化管理－精细化管理的基石•数据是医院精细化管理的基础•数据主要来源于病案首页信息•通过数据反映医院管理的方方面面，据此可以调整医院管理策略和流程•数据完整和准确才能保证医院精细化管理的准确无误DRGs对首页数据的要求DRGs的概念•疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。•DRGs的应用：–医疗服务质量绩效评价–医疗费用管理：DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs分组的数据需求分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO等）医疗结果离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版手术操作：ICD-9第三卷临床版数据来源病案首页•DRGs分组对于主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响•手术操作也会影响到DRGs分组诊疗信息（通过疾病分类和手术操作分类进行编码）是DRGs分组的主要依据首页ICD-10诊断分类分为25MDCICD-9手术ICD-9操作没有手术和操作年龄/严重并发症/并发症DRG手术组DRG操作组DRG内科组2010年8月5日DRG系统分类流程反映基本职能的20类疾病2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。绩效考核相关指标一级指标二级指标三级指标医疗服务水平（16分）平均工作负荷（4/4分）1、每执业医师日均住院工作负担(有手术科室0.5分，无手术科室1分）2、每执业医师年均负担住院手术人次数(有手术科室1分，无手术科室0分）3、每开放床位的年均平均权重(有手术科室2.5分，无手术科室3分）住院服务管理（6/6分）4、住院患者基本费率（2分）5、费用效率指数（2分）6、时间效率指数(有手术科室1.5分/无手术科室2分）7、术前平均住院日(有手术科室0.5分/无手术科室0分）诊疗范围和难度（6分）8、病例组合指数（CMI）（3分）9、有效DRG组占比（1分）10、住院病人治愈好转率（2分）2015年日常评价指标手术操作名称诊断名称手术操作名称住院费用诊断名称手术操作名称入院日期出院日期住院天数入院日期手术开始日期诊断名称手术操作名称离院方式：1.医嘱离院2.转社区医院内部管理（45分）人员高效（2分）5、每职工日均负担住院患者占用的床日数（2分）节能降耗（11分）6、单位业务量密度能耗（3分）7、成本控制率（5分）8、万元医疗收入基本运行及卫生材料支出（3分）质量安全（31分）9、医疗纠纷化解率（4分）10、重点病历病案首页填报准确率（5分）11、院感病例报告率（5分）12、低风险组病例死亡率（5分）13、抗菌药物使用合格率（4分）住院：（1分）门诊：（1分）急诊：（1分）使用强度：（1分）14、处方合格率（3分）15、门诊静脉注射剂使用率(2分）16、护理安全（不良）事件上报及整改率（3分）上报率（1分）整改率（2分）信息化建设（1分）17、信息化建设费用占有医疗收入比例（1分）运行效率（13分）床位有效（6分）18、平均住院天数（6分）资产高效（7分）19、人均业务收支结余（2分）20、财政投入执行情况（3分）21、资产周转率（2分）2015年主要绩效考核指标（目标任务）重点病例病案首页填报准确率指标结果涵盖了诊断与主要诊断选择、编码及信息传送等多个环节，是反映医疗质量管理、病案管理基础性综合指标。通过该指标设定，希望医院关注病案质量，减少因病案质量造成纠纷等败诉的情况；同时，提高临床病案书写能力统计口径：由于各医院的死亡病例数量不一，现定每半年检查一次，每次抽查50份病例。病例选取原则：首先选取所有低风险死亡病例；其次选取所有/随机抽取中低风险死亡病例，若以上病例已满足50份的数量，则不再抽取其他病例，若以上病例不满足，则继续抽取其他风险组死亡病例；若死亡病例不足50份，则抽取其他疑似问题病例，数量达到50份为止。计算方法：被抽查的填写正确的病案首页例数/被抽查的病案首页例数*100%按照分级规则，根据达到的层级得相应分数：A:准确率≥80%，得满分；B:60%≤准确率80%，得4分；C:40%≤准确率60%，得3分；D:0准确率40%，得2分；E:准确率=0，不得低风险组病例死亡率反映医院医疗质量和安全指标，通过聚焦疑似问题病例，发现诊疗过程中的缺陷，促进医院持续改进统计口径：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级（暂按全市DRG分组实际死亡率数值计算）。死亡风险评分为“0”分：表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例；死亡风险评分为“1”分：表示住院死亡率在负一倍标准差，称为“低风险组”。计算方法：低风险组死亡例数；低风险组死亡率=低风险组死亡例数/低风险组病例数。根据全市平均水平决定各医院的低风险组死亡率目标值及对应例数。（对应例数等于该院低风险组病例数乘以低风险组死亡率，所得数值取不大于该值的最大整数，如计算出数值为2.8，则给医院的基准值为2例；综合医院乘积不足2例的按2例计算，专科医院乘积不足1例的按1例计算）综合医院低风险组死亡率为不大于0.02%，专科医院低风险组死亡率为不大于0.01%，不高于低风险组死亡率目标值得满分，高于目标值，每增加1例扣0.5分，扣完为止•共检查七大类11个项目–新生儿体重•新生儿出生体重•新生儿入院体重–离院方式–有创呼吸机使用时间–颅脑损伤患者入院前后昏迷时间–重症监护进出时间–诊断项目•主要诊断选择是否准确•其他诊断有无漏填•入院病情是否准确–手术操作项目•主要手术及操作是否准确•其他手术及操作有无漏填•检查人员构成–检查组有5-7个小组，每小组由临床医师和编码员各一名组成•判定标准：–前11项中，任何一项出现错误，整份病历均不得分。病案首页重点项目指标病案首页重点项目指标•诊断项目–主要诊断选择是否准确–其他诊断有无漏填–入院病情是否准确*非重点项目：病理诊断、损伤中毒外部原因•手术操作项目–主要手术及操作是否准确–其他手术及操作有无漏填*非重点项目：手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师病案首页的规范填写病案首页的制定与修订•1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-91993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)•2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要采用ICD-10和ICD-9-CM-32001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T14396-2001等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：􀀹􀀹根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求，按照ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。1.正确选择主要诊断。2.正确全面填写其他诊断栏目。3.使用规范的诊断名称填写诊断4.诊断依据充分5.主要手术、操作选择6.一般手术、操作的填写7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作填报病案首页涉及的部门人员•临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）•编码员：ICD-10、ICD-9(北京临床版)•相关工作人员：患者基本信息、财务信息等•计算机程序：开发商、信息中心病案首页的诊疗项目诊断：1、主要诊断2、其它诊断3、病理诊断4、损伤、中毒的外部原因手术及操作：1、主要手术及操作2、其它手术及操作主要诊疗项目入院病情：有、临床未确定、情况不明、无离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他手术、操作：手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师其他诊疗项目病案首页的诊疗项目对于医师的要求•主要诊断及手术、操作正确选择•其他诊断及手术、操作填写齐全•诊断及手术、操作名称书写规范•其他各类项目填写齐全、准确*诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊对于编码员的要求•主要诊断及主要手术、操作的判定•对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解•丰富的编码知识、经验•了解相关的临床知识，通读病历*疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据诊断的规范填写•主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）–Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》–Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》主要诊断的概念患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长3主要诊断选择的一般原则例：取除骨折内固定术中急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死疾病直接危及患者生命例：膝骨性关节炎股骨头坏死行：人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死此次住院的目的和主要治疗的疾病治疗时间长的疾病例：重度烧伤肺炎共住院128天，肺炎治疗7天痊愈应选择：重度烧伤•症状、体征、异常发现为主要诊断–当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断主要诊断选择咳嗽R05xx01喘鸣R06.101主要诊断选择•疑诊诊断–当原发病确未查清时，症状、体征可以作为主要诊断–以疑诊住院，出院时仍未确认，则疑诊可作为主要诊断。编码规则按照确定诊断进行编码•当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？•当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断举例：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血（主要诊断）主要诊断选择1型糖尿病性酮症酸中毒E10.1111型糖尿病酮症E10.1121型糖尿病性白内障E10.361+H28.0*1型糖尿病性视网膜病变E10.371+H36.0*1型糖尿病性周围神经病变E10.422+G63.2*1型糖尿病伴有血糖控制不佳E10.6511型糖尿病E10.901糖尿病性酮症E14.112•因某病的并发症入院治疗，选择该并发症为主要诊断•手术治疗的患者–主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致–急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重的并发症为主要诊断–择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断诊断：先天性肠闭锁（原病）肠穿孔（严重并发症）败血症（出院科别）手术：小肠部分切除术主要诊断选择•手术治疗的患者–由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍