中国前列腺癌诊治指南

中国前列腺癌诊治指南PC诊治指南——诊断篇DREB-超结节PSA升高穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。＞45岁有家族史PSA，DRE检查PSA升高患者的诊断步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊断流程DRE或TRUS有结节异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSAPSA4ng/ml活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS,需要时再活检前列腺结节的处理PSA4-10ng/mlDRE或TRUS异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSADRE或TRUS正常者F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标。有异常者活检F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检活检阴性者每三月复查PSA、DRE,TRUS，3个月后再活检活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有异常再活检PSA升高的诊断步骤正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/ml活检阳性前列腺癌非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺)穿刺活检PSA10ng/ml活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤前列腺癌分期•前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）•前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描淋巴结切除活检PSA（协助分期）前列腺癌病理分级GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区PC诊治指南——治疗篇低危中危高危PSA(ng/mg)41010.12020GS≤67810Stage≤T2aT2b≥T2c将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析高危病人筛选PSA2020HighriskGS810≤7StageT3a≤T2cIntermediate,lowrisk低危、中危前列腺癌治疗(Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7)低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7•观察等待治疗(WatchfulWaiting)•根治手术(Radicalprostatectomy)•内放疗(Brachytherapy)•内分泌治疗(HT)•体外放疗（EBRT）低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7观察等待治疗入选标准：GS≤6，noGSpattern4Positivecore≤3clinicalstageor=T2PSAlevelwasor=20Bethesda,MD，USA（NEnglJMed.2002Sep12;347(11):790-6）（JUrol.2004Mar;171(3):1111-6）sextantbiopsydefinedas≤3.0mminvolvementbytumorin1biopsycorelackingGleasonpattern4or5.PSA≤7EuropeanRandomizedScreeningstudyforProstateCancer（Cancer.2005Feb15;103(4):708-16）•低危前列腺癌和预期寿命短的患者Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6•晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7观察等待治疗国内专家共识：对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。•3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间•PSA、DRE、•必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察等待治疗观察指标：低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7Others：Erectiledysfunctionurinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell-being禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年根治性手术(RP)低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7适应症：低危、中危PC预期寿命＞10年手术方法：•经耻骨后前列腺癌根治术•腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)•手术入路、切除范围、淋巴结清扫等•保护神经血管束——可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机•有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7内放疗(BT)适应症：•单纯BT：低危、中危PC(Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7)•BT+EBRT:Stage≤T2b,PSA＞20orGS＞7•NHT+BT:前列腺体积＞60ml禁忌症：•预计生存期少于5年。•TURP后缺损较大或预后不佳。•一般情况差。•有远处转移。相对禁忌症：•腺体大于60ml。•既往有TURP史。•中叶突出。•严重糖尿病。•多次盆腔放疗及手术史。内放疗(BT)近距离照射的技术和标准：•经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度等•前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍粒子值入后的剂量学评估•种植后4周行CT剂量评估•发现有低剂量区，应及时补充再植粒子•发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗内放疗(BT)体外放疗（EBRT）高龄、预期寿命＜10年低危、中危PC可达根治性放疗目的低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7内分泌治疗(HT)预期寿命＜10年严重疾病不能耐受手术方法：•单纯去势药物去势或手术去势•去势+抗雄•间歇内分泌治疗•连续内分泌治疗高危前列腺癌治疗(Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10)•复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根据分期将高危前列腺癌分组：•局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA20或GS8•局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0•转移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治疗联合治疗•根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT）•新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）•内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20或GS8)高危前列腺癌治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20或GS8)高危前列腺癌治疗LocalizednewlyDiagnosedhighriskPCRandomizedRPHT+CHTRPRPRandomizedProgressionObservationHTHT+CHTProgressionHTHT+CHTProgressionHarvardMedicalSchool,Boston,Massachusetts,USATheOncologist2005;10(suppl2):18–22Clinicaltrial临床T3期(cT3):符合其它根治条件局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)根治性治疗？高危前列腺癌治疗Long-TermOutcomeFollowingRadicalProstatectomyinMenwithClinicalT3ProstatecancerBrettSCarver*,FernandoJBianco,Jr,PeterTScardino,JamesAEastham,NewYork,NYAUA2005AbstractNo.662高危前列腺癌治疗1983-2003年5182例前列腺癌根治其中176例为cT3期64例（36%）NHT+RP112例（64%）RP局部进展前列腺癌治疗（cT3）AUA2005AbstractNo.662高危前列腺癌治疗平均随访6.4年•92(52%)例无复发•预计10年无复发约44%对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相似Radicalprostatectomyforclinicallyadvanced(cT3)prostatecancerinthePSAera:15-yearoutcomesJohnFWardetal.Rochester,MNBJUint.2005,95(6):751-6高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（cT3）1987-1997年5,652前列腺癌根治术其中842例cT3术后病理证实1/4过度诊断(cT2)78%病人给予辅助或补救治疗高危前列腺癌治疗BJUint.2005,95(6):751-6局部进展前列腺癌治疗（cT3）中位随访10.3年(1月～16.7年)•肿瘤特异生存率：5年95%，10年90%，15年79%•并发症和尿控率：cT3组与cT2组无差异高危前列腺癌治疗BJUint.2005,95(6):751-6作者们认为：根治术对cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相似。新辅助治疗能提高疗效局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗国内专家共识:新辅助治疗+根治性治疗(可选择)新辅助治疗+根治性治疗:cT2c~cT3高危前列腺癌治疗•新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）•新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP）•新辅助化疗+根治术（NCT+RP）•新辅助治疗+根治性放疗(NHT+RTorEBRT)局部进展前列腺癌治疗（cT3）新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？)（CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic）3个月与8个月比较研究切缘阳性率：3个月23%vs8个月12%（P=0.0106)3个月与8个月比较研究结果（CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic）总生存率：3月与8月无差异生存率：PSA＞20ng/ml8月优于3月根治术切缘阳性：•辅助内分泌治疗（RP+HT）•辅助体外放疗（RP+XRT）高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（cT3）辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：•根治术后病理切缘阳性•术后病理淋巴结阳性(pN+)•术后病理证实为T3期•T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)治疗时机：•文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：•根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗•内分泌治疗（HT）•体外放疗+内分泌治疗（XRT+HT）局部进展前列腺癌治疗（T3~T4）高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（T3~T4）内分泌治疗去势治疗(Castration)•手术去势•药物去势：LHRH-a，前2周加用抗雄药物•雌激素治疗：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功能最大限度雄激素阻断(MAB)：•方法：LHRHa+抗雄药物局部进展前列腺癌治疗（T3~T4）内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)：•适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发•IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa•停药标准：PSA≤0.02ng/ml，维持3-6月•重新开始治疗的标准：PSA＞4ng/ml体外放疗放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：64～72Gy根据PSA、GS等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）