前列腺癌诊治中的几个热点问题

前列腺癌诊治中的几个热点问题中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科李长岭2010年CSCO年会2010年CSCO年会是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升北京：1985～1987年人口调整发病率2.41/10万1993～1997年上升至7.9/10万上海：2002年市前列腺癌标化发病率11.5/10万成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第一卷（1988～1992）2001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第二卷（1993～1997)2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心《中国肿瘤登记年报2009》：军事医学科学出版社，2010.6前列腺癌流行病学概述2010年CSCO年会0.005.0010.0015.0020.0025.001988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年年份发病率(1/10万)北京市天津市哈尔滨市上海市武汉市我国部分主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心《中国肿瘤登记年报2009》：军事医学科学出版社，2010.62010年CSCO年会前列腺癌筛查有无生存获益腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗激素难治性前列腺癌的治疗进展前列腺癌诊治中的几个热点问题2010年CSCO年会前列腺癌筛查有无生存获益2010年CSCO年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势CancerStatistics,2009.CACancerJClin2009;59;225.2010年CSCO年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;702010年CSCO年会筛查方法血清前列腺特异抗原（PSA）直肠指诊（DRE)各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare(CTFPHC)DREandPSAtestsnotrecommendedforGeneralpopulationAmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP)NopublishedguidelinesAmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofInternalMedicine(ACP-ASIM)Physiciansdescribepotentialbenefitsandharmsofscreening,listentopatient’sconcerns,thenindividualizedecisionAAmericanUrologicalAssociation(AUA)OfferannualDREandPSAscreening,atage50,tomenwhohave10-yife中华医学会泌尿外科分会50岁以上有下尿路症状的男性应筛查前列腺癌筛查现状2010年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例筛查组每年一次PSA(6年)及DRE(4年),对照组随诊随诊第7-10年结果：筛查组PCa发生率116/10万人年,对照组95/10万人年筛查组PCa确诊例数比对照组多22%两组PCa死亡率都很低，无显著差别PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian肿瘤筛查----NCIMortalityresultsfromarandomizedprostate-cancerscreeningtrialAndrioleGL,etal.NEnglJMed.2009;360:1310-13192010年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验结论：PSA联合DRE筛查并未降低Pca死亡率2010年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验方法：182000名男性，分为筛查组和对照组筛查组每年检查1次PSA，随访8.8年结果：筛查组PCa累积发病率为8.2%，对照组为4.8%筛查组214人死于PCa，对照组为326人PSA筛查可使PCa死亡风险降低20%筛查1410人、治疗48个患者才减少一个PCa患者死亡ScreeningandprostatecancermortalityinarandomizedEuropeanstudySchröderFH,etal.NEnglJMed.2009;360:1320-1328.2010年CSCO年会结论：PSA筛查可使Pca死亡率降低20%，但增加了过度诊疗。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验2010年CSCO年会方法：20000名男，筛查组每2年查1次PSA、对照组随访结果：14年时筛查组PCa累积发病率12.7%，对照组8.2%筛查组死亡风险为0.5%，对照组0.9%，降低0.4%结论：筛查降低Pca死亡率约50％，但增加了过度诊疗及社会医疗成本前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究--瑞典Göteborg试验MortalityresultsfromtheGöteborgrandomisedpopulationbasedprostate-cancerscreeningtrial.LancetOncol.2010.72010年CSCO年会AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;70.2010年ACS《前列腺癌早期筛查指南》建议：要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定是否接受筛查①应用PSA联合或不联合DRE进行筛查②PSA≥2.5ng/ml时，应每年进行1次筛查③PSA＜2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次④PSA≥4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检⑤2.5ng/ml≤PSA＜4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检2010年CSCO年会三项研究的结论不同◆各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较◆PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差◆ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04）需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极应探索符合我国国情的筛查方式小结2010年CSCO年会腹腔镜技术在前列腺外科治疗中的迅速发展2010年CSCO年会腹腔镜技术是20世纪医学史上的里程碑过去十余年中在外科各个领域迅速发展切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统腹腔镜技术简介2010年CSCO年会腹腔镜在前列腺癌手术中的应用1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别LRP对前列腺尖部的切除、性神经保留及尿道吻合等更具有优势LRP：laparoscopicradicalprostatectomyBoveP,etal.JUrol[J].2009，35(2):125-1372010年CSCO年会适应症与开放性手术相同：肿瘤局限于前列腺包膜内（T1～T2期）PSA20ng/mlGleason评分7前列腺重量80g患者年龄小于70岁有腹盆腔手术及放疗史和肥胖患者手术难度增加手术入路：经腹腔途径和经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路2010年CSCO年会术中合并症直结肠、膀胱、输尿管和髂静脉等损伤，总发生率为4%术后合并症吻合口瘘、出血、输尿管积水、肠梗阻等，总发生率20.7%预后因素Guillonneau等总结1000例LRP的预后因素主要为―术前PSA值―Gleason评分―肿瘤切缘阳性Guillonneauetal.JUrol.2003，169:1261BoveP,etal.IntBrazJUrol.2009，35:125腹腔镜前列腺癌根治术的合并症和预后因素2010年CSCO年会机器人手术是信息技术、智能工程与外科操作的精美结合术者坐在远离手术台的控制台旁，在计算机的控制下将手部动作转化成机械臂的切割、结扎、缝合等外科操作提供放大20倍的三维空间、器械臂关节灵活、动作精细化Menon等报道1100例机器人LRP，手术时间、失血量、导尿管留置时间、并发症和切缘阳性率均优于开放手术和经典LRP缺点是术者需要培训通常要经历80-100例手术训练才能减少切缘的阳性率机器人腹腔镜前列腺癌根治术Guillonneauetal.JUrol[J].2003，169(4):1261-1266.BoveP,etal.IntBrazJUrol[J].2009，35(2):125-1372010年CSCO年会单孔腹腔镜(LESS)前列腺癌根治术--手术仅1个切口，多选择肚脐部位--目前LESS前列腺癌根治术多为个案报道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治术--经生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治术--目前LESS前列腺癌根治术处于临床前期研究美容效果好，但操作困难--暴露不佳、器械干扰、缝合难度大LESS及NOTES技术的应用FreireMP,etal.UrolClinNorthAm[J].2010，37(1):37-47LeewansangtongS,etal.JMedAssocThai[J].2010,93(3):383-387.2010年CSCO年会腹腔镜手术是21世纪外科手术的趋向腹腔镜前列腺癌根治术有逐渐取代开放手术的趋势腹腔镜手术对器械和设备的依赖程度较高机器人系统操作更具优势，但价格昂贵，在我国广泛使用尚需进展小结2010年CSCO年会前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗2010年CSCO年会切缘阳性定义:肿瘤距标本切缘≤1mm；距前列腺尖部远侧切缘≤5mm；前列腺切除标本墨染表面存在癌细胞切缘阳性分为两种–真阳性：癌组织浸润包膜外，墨染前列腺外切缘残留癌组织–假阳性：癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织常发生在前列腺后外侧和尖部,膀胱颈部和两侧方少见切缘阳性的诊断和评估2010年CSCO年会切缘阳性发生率约4%～40%切缘阳性的部位、范围及数目不同，预后也不完全相同–膀胱颈部切缘阳性时复发机率较大，5年生化复发率为44%～57%–广泛性切缘阳性患者生化复发率明显高于局灶阳性患者(43%比24%)–同时具有包膜外侵犯、切缘阳性两个因素的患者预后差切缘阳性的发生率及临床意义ObekC,etal.Urology,1999,54:682.2010年CSCO年会正确掌握前列腺癌根治术的适应症-选择术前PSA低、Gleason评分低、分期早者改进手术技巧-尖部切缘阳性发生率较高，保留尿道的长度要适当，以防尿失禁和切缘阳性-当神经血管束（NVB）区域穿刺阳性或触及硬结，不应保留NVB如何预防和减少切缘阳性2010年CSCO年会