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1胸外科护理教学查房乳腺癌患者自我保健与康复护理2016.0822016年8月×日，在示教室内，对31床病人李玉琪进行模拟现场情景护理查房，所有人员准备就绪.患者:屈娜护士长:师慧责护:陈玺萌护士1:何佳乐护士2:鲁圆护士3:谢浪护士4:孙莎护士长：全世界每年约有120余万妇女发生乳腺癌，越有50万妇女死于乳腺癌，20世纪以来，乳腺癌的发病率在世界各地均有上升的趋势，在我国、乳腺癌居全身恶性肿瘤第三位，居女性恶性肿瘤第二位，是目前严重威胁女性健康甚至危及生命的常见病。那么，乳腺癌如此高发，它有哪些高危因素呢?今天我们主要通过31床病人李玉琪病例的查房一起来讨论学习乳腺癌的自我预防预保健，提高自检能力。下面我们请责任护士小陈汇报病史。责护小陈：左乳一包块，约黄豆大小，无疼痛，无症状，未在意，于6月份感觉病变部位明显增大，约蚕豆，仍无触痛，无溢液，无局部红肿热痛症状。于2016年7月16日9:00患者来我院就诊，门诊以“左乳腺包块”诊断收住我科。该患者入院时表现出情绪急躁焦虑，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显下降。入院后查体:双乳外形正常，乳头无内陷，于左乳头上方约3cm可及一约2cm×2cm×2cm大小包块，表面欠光滑，周围界限欠清楚，活动度尚可，触痛阳性，表面皮肤未见橘皮样改变，双乳头无溢液，双侧腋窝未及明显肿大淋巴结。乳腺B超示:左侧乳腺混合回声包块，性质待定，右侧乳腺声像图未见异常。术前给予全身检查:心电图示:完全性右束支传导阻滞。腹部B超示:胆囊结石。胸部CT示:右肺下叶少许纤维灶。血气分析:轻度低氧血症。肿瘤标记物:CA125，CA199稍高。血常规，尿常规，肝肾功，血糖，血凝系列大致正常。情况基本稳定。于2016年7月20日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，右侧行单纯性包块切除术。术后给予抗感染，止血，对症、支持治疗，胸壁引流管及腋下引流管持续负压吸引，伤口给予加压包扎，患肢予以内收抬高，一级护理，流质饮食，留陪人，持续吸氧，雾化吸入，监测生命体征，病情监测。现患者为术后第6天，胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留，伤口愈合佳，患肢功能恢复良好。护士长：3乳腺癌的高危因素有家族史，晚孕，月经初潮过早（12岁以前），绝经史延迟（52岁以后），肥胖，曾患功能性子宫出血或宫颈癌，卵巢癌等，曾患一侧乳癌，乳腺增生症，乳房放射性照射等。通过小李的病史汇报，我们大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌，她本人也是知道的，我想问一下李阿姨，您第一次来月经是多少岁？一般月经周期多长时间，一般来月经持续几天？绝经是什么时候？家族中有无患同样疾病的人？患者李阿姨:我第一次来月经是15岁；月经一般是30天，每次持续7天左右；48岁时绝经；我爱人和我女儿身体很健康，家中没有人患这种病；刚开始知道我得这个病的时候，我整个人都懵了。护士1:阿姨，你现在就不要想以前的事情了，您这次手术做的挺好的，您现在只需要调整好心态，养好身体。护士长:李阿姨的年龄是乳腺癌的高发年龄期，在我国乳腺癌有两个高发期，第一高峰期45-50岁，第二高峰期60-70岁。对于高危人群我们要告知她们经常参加体检，以便早发现、早治疗，而作为女性，我们应该注意定期进行自查。并掌握自查的方法，现在由护士2为大家讲述如何掌握自检的方法。护士2:对于高危人群我们要告知她们定期进行体检，以便早发现，早诊断。检查时间最好选择在月经周期的7--10日，或月经结束后2--3日，已绝经的女性应选择每月固定的1日检查。阿姨，接下来我讲解一下具体方法，您跟着学习一下，以便以后回家了自己检查。（护士3带上乳房模具对病人进行讲解和演示）自查者站在镜子面前，两臂放松垂直于身体两侧，向前弯腰或双手高举于头后面，观察双侧乳房是否对称，乳头有无内陷及皮肤颜色变化，然后将一手高举头后面，另一手放在对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交替换进行另一侧检查）检查顺序为乳房外上象限——外下象限——内下——内上。再检查两侧腋窝有无淋巴结肿大，最后用拇指和食轻轻指挤压乳头检查有无溢液。若发现肿块和溢液应及时到医院进行进一步检查。责护小陈：也可以在淋浴时自我检查，我们先抬高右臂，用左手指腹触摸右侧乳房的每一部分，轻轻地触摸皮肤下的任何肿块或变化，然后抬高左臂，用右手检查左侧乳房。李阿姨就是在洗澡时候自己摸到的。护士长：大家把乳房的自查回答的非常好。由于乳腺位于体表，一旦发生病变，易于发现，因此、乳房的自查对于每一位女性来说是非常重要的，一般30岁以上的女性最好都能定时进行自查。通过自查可以观察双侧乳腺4的发育情况、外形、大小、位置是否对称，乳头是否在同一水平上，皮肤有无红肿、破溃等。那么乳腺癌还有哪些特征变化呢？护士3:乳腺癌早期一般表现主要是无痛性单发小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。到了中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征”；肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“橘皮样”改变；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷；癌细胞侵犯大片乳房皮肤时可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原病发灶称“卫星结节”；若结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，致胸壁呈铠甲状，病人呼吸受限，称“铠甲胸”。并且肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶病质表现。它的转移途径以淋巴转移为主，最常见的为腋下淋巴结肿大，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结肿大；也可有局部扩展及血运转移。护士1：有如肿块呈岩石样，60%以上的肿块位于乳腺的外上方，多为单个，偶见2-3个，大多形态不规则，一般为无痛性肿块，但边界清楚，表面有结节感。护士2：会出现乳头溢液，是指非妊娠单侧乳头溢液，溢液有无色、乳白色、浅黄色或血性，可呈水样、浆液样或脓性，量可多可少，非持续性，间隔时间可长可短。护士3：乳房有丰富的淋巴网，乳腺癌病人淋巴转移率很高，最常见的为腋下淋巴结肿大，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结肿大。护士长：大家回答的非常好、很全面，因此乳腺癌早期一般表现主要是无痛性、单发的小肿块，质地硬；到了中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征”；肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“橘皮样”改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶病质等表现。它的转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血供转移。当然、最后确诊还是要进行辅助检查，大家说说我们一般临床上要做哪些检查来协助诊断？护士1:X线钼靶摄片可作为普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效方法，其准确率达90%，表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。X线钼靶摄片也有它的缺点，即对于年龄大的妇女，由于腺体萎缩，脂肪增多，对比度较好，乳腺癌检出率高；而对于年轻的妇女，由于腺体致密，对比度较差，容易漏诊。护士2：5我们可以通过B超来协助诊断，它具有无创、方便、花费少的特点，成为临床乳腺癌诊断的首选方法。B超能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，主要用来鉴定囊性和实性病灶，B超对早期乳腺癌诊断价值不大。病理学诊断，这是最可靠的诊断方法，常有术前乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针穿刺细胞学检查，术中肿块切除冰冻切片检查。临床上常用几种方法结合诊断。护士3：我们还可以通过磁共振（MRI）来协助诊断，它是乳房X线钼靶摄片最重要的无创性补充手段。适用于X线钼靶摄片难以定性的病变或致密型乳腺的检查及乳腺癌术前术后评估。但由于MRI花费较高，因此目前尚不能坐位常规检查的方法。乳腺癌MRI表现为形状不规则肿块，星芒状或蟹足样多见与周围组织分界不清，有毛刺。护士长：目前临床上常用的辅助检查主要有：B超、X线钼靶摄片、乳房MRI、病理学检查。而对于乳腺可疑病灶，最有效的方法是行病理活检确诊。活检方法主要有：细针穿刺、粗针穿刺、切开活检，即只切取部分组织进行检查。请问高护士、粗针穿刺活体组织检查的方法有点是什么？护士1：粗针穿刺活体组织检查，是近年来乳腺癌诊断技术的新进展，是在常规乳腺X线片诊断的基础上，对乳腺可疑病灶进行空心针穿刺，因此又称空心针穿刺活检。空心针穿刺针顾名思义，其内芯有一真空活检腔，可切取条状组织块，用于组织学诊断。先进的空心穿刺活检可以实现电子计算机控制的定位和穿刺全自动操作，这就大大提高了穿刺的准确度和检出率。护士长：大量临床病例证明，对乳腺癌尽早确诊和正确合理的治疗至关重要。现实生活中因诊治不及时或治疗不当造成的悲剧数不胜数。譬如陈晓旭这位红楼梦中林黛玉的扮演者，先是，在乳房不适的情况下讳疾忌医延误诊治，然后在确诊为乳腺癌后拒绝一切治疗，只是吃吃中药念念佛经，结果短短7个月的时间消香玉陨。与她形成鲜明对比的是宋美龄，她在1976年确诊为乳腺癌后，积极治疗，先后2次行根治性手术，直至2003年去世，总生存期27年。活生生的事实告诉我们对于乳腺癌，不一样的治疗，不一样的结局。那么，正确的乳腺癌的治疗方式是什么呢？护士2：乳腺癌的治疗方法有手术治疗，放疗，化疗，分子靶向治疗，内分泌治疗。护士长：回答得太简单了。下面我来总结一下：首先因为乳腺癌是一种以局部表现为主的全身性疾病，因此乳腺癌的治疗原则是以局部手术为主的全身综合治疗。具体的治疗方法包括手术和非手术治疗。非手术治疗，主要有放疗，化疗，内分泌治疗，生物靶向治疗，中医中药治疗等。放疗，化疗和中医中药治疗，大家都不陌生，我就不多讲了。目前、临床还在应用新辅助化疗，那么请问什么是新辅助化疗？护士3：新辅助化疗是指手术前进行的化疗，优点是作为首次治疗肿瘤耐药性机会减少，并可以观察到肿瘤对化疗药物的反应，便于术后选择合适的化疗方案，使肿瘤缩小，使原来不可能手术切除的肿瘤成为可以切除或使原来不可以保留乳房的病人赢得保留乳房的机会。6护士长：那内分泌治疗是怎样一种治疗方式呢？责任护士小陈：是指通过手术或药物改变患者的内分泌环境，消除或抑制雌激素对肿瘤生长的刺激作用，以达到控制或延缓肿瘤发展的目的。内分泌治疗的效果与绝经情况，激素受体状况有关。受体水平阳性者可以选择。护士长：生物靶向治疗又是怎样一种治疗方式呢？护士4：生物靶向治疗是乳腺癌治疗的新进展，其机制是用机体自身成分或药物，选择性作用于肿瘤发生发展所必需的分子靶点，干扰肿瘤细胞形成，并刺激宿主对肿瘤的防御机制。例如，针对Her-2基因的单克隆抗体Herceptin已在临床上广泛应用，并取得良好疗效。护士长：这么多的治疗方法都是以手术为主的，那么目前临床上展开的手术采用哪些方法？此病人采用的是什么手术方式？护士1：目前临床上采用的手术方式有乳腺癌根治术，乳腺癌改良根治术，保留乳房的乳腺癌根治术，单纯乳房切除术，部分乳房切除术。该病人采用的手术方式是乳腺癌改良根治术。护士长：近30年来，随着放疗，化疗及内分泌治疗等综合治疗的不断进展，乳腺癌治疗进入了保乳手术的时代，所谓保乳手术是指保留乳腺的手术，其中包括象限切除，区段切除，局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。术后辅以放疗，化疗及内分泌治疗等综合治疗。目前保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式，在达到相同治疗目的的同时，保持最佳美容效果，已成为现代乳腺癌外科治疗的共识。讲到这里，我们不禁再次为林妹妹感到惋惜，如果她当时知道乳腺癌的手术治疗已经有了如此突破性的进展，是否会排除一切顾虑积极配合治疗呢？如果是这样的话，也许今天她已经摆脱了红颜薄命的宿命，仍然快乐地活着。从刚才对李阿姨的病史介绍和大家对患者的了解，那么、针对李阿姨我们怎样进行心理护理呢？责任护士小陈：首先在评估时我们要注意了解病人的职业，文化素质，家庭，社会的支持以及所担心的问题等方面。该患者既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对李阿姨住院时的表现，我分析患者可能存在以下心理问题，第一，“谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕，愤怒，悲观。第二，害怕手术。第三，对必须切除的女性性征感到悲哀，无法接受，担心影响家庭等问题。类似这种病人的入院处置，应特别注意要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做李阿姨家人特别是其丈夫的思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心和鼓励，争取得到李阿姨信任后，再逐