重点病种急诊服务流程与规范(完整规范)

根据情况决定患者去向抢救成功继续抢救或收入住院请上级医师会诊观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估记录（医师记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单）重点病种的急诊服务流程与规范为加强急诊质量管理，密切科间协作，促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，保障患者获得连贯医疗服务，根据卫计委及省市相关制度规定、“二级综合医院评审标准（2012年版）”要求，依据相关诊疗指南及规范，结合我院实际情况修订与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，重点病种包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。具体规定如下：一、危重病人抢救流程急诊患者就诊初步判断病情急诊抢救室初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪伴交代病情及签危重通知单病情较重二、急性创伤的急诊服务流程与规范1,初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。2,呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。3,以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。4,系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应部位进行X线、CT、B超等检查，得到影像学证据并完善诊断。5,以改良氧利用率监测指导全身管理。复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。6,确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。●创伤严重度分类方法：①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）13，治愈后可能留有功能障碍。③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS13～25。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l-3min内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4h内即死亡，或濒死状。急性创伤急救流程图●保持气道通畅，有气道损伤者开放气道；有呼吸减弱或呼吸消失者给与呼吸支持●建立静脉通道护士执行●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l-3分钟内完成）●A检查生命体征和意识水平●B评价解剖创伤；特别是颈椎●C评价有证据的损伤机制和高能因素（高坠、从车内出、或同一环境内有死亡者）；●D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。3-7min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血。附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。●在接诊创伤患者的第1min内，完成意识状态的判断，●依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;●相关检查生命体征平稳生命体征不平稳●呼吸和循环支持术前准备，血常规和血型，凝血功能●请相关科室会诊,通知手术室●会诊，护送入院或手术室●相应处置后决定患者去向三、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程到达急诊前、后：1，遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；2，参照预检分诊流程及急诊分诊指南；3，按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。取得知情同意急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则45min内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估溶栓排除标准：发病时间3h年龄80岁或18岁症状迅速改善其他符合溶栓标准：发病时间3h18岁年龄80岁无出血倾向者筛选有病程记录联系相关人员进行溶栓治疗1.签字；2.就地治疗，联系住院房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）取得知情同意的建立患者和家属不同意住院期间：1，对患者进行健康教育，有记录。健康教育内容：（1）积极控制血压、血糖、血脂于正常水平。（2）戒烟戒酒。（3）培养合理的饮食习惯：控制钠盐摄人，每人每天应该≤6ｇ；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入。（4）培养健康的生活方式，适当锻炼。（5）控制体重：理想身体质量指数（BMI）I：18.5～24.9kg/m2BMI＝体重（kg）/身高的平方（m2）。2，24h内，有血管功能评估医嘱（颈动脉超声、TCD等）。3，48h内，阿司匹林或氯吡格雷治疗；有禁忌者除外，但病程录中须有记录。4，评价血脂水平并处理、评价吞咽功能并记录。5，严重瘫痪或长期卧床者，应有预防深静脉血栓措施。6，出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程录中须有记录。7，平均住院日≤21天，平均住院费用≤15000元（自费项目除外），遇特殊情况，平均住院日和平均住院费用超标，需加以说明并记录。8，以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。四、有机磷农药中毒抢救流程图催吐、洗胃、导泻、利尿留置导尿意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味肺部感染、褥疮、尿路感染呼吸兴奋剂、气管插管机械通气静注阿托品、解磷定、解磷注射液、肾上腺皮质激素乐果、1605中毒禁用高锰酸钾；敌百虫（美曲磷脂）中毒禁用碱性洗液。洗胃要彻底。预防并发症定期更换尿管，消毒，记录尿量阿托品化指征口干皮肤干燥心率增快瞳孔不再缩小颜面潮红肺部啰音消失或减少间或进行，百草枯中毒禁给氧保持呼吸道通畅吸痰、给氧必要时气管切开呼吸衰竭的处理预防处理肺水肿控制补液量，适度脱水观察要点处理要点1290分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否151418222120171319161211109876543无上述情况或经处理解除危及生命的情况后ST段抬高性心肌梗死（STEMI）稳定后怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视适宜流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林100～300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉泵入胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的12导联心电图快速评估（10分钟）迅速完成12导联的心电图，必要时完成18导心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类胸痛发作时间≤6小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟介入治疗，我院无该条件，权衡利弊后决定是否转院治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院收住监护病房进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：美托洛尔6.25～25mgBid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀五、急性心肌梗死急诊服务流程与规范六、急性颅脑损伤急诊服务流程与规范颅脑损伤患者入科头皮挫裂伤帽状腱膜下血肿熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏头痛、恶心、呕吐瞳孔大小不等、昏迷心跳、呼吸停止检查合并伤清创缝合有波动感抽吸血肿、加压包扎颅底骨折1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化立即CPR请相关科室会诊抢救可能发生脑疝1、绝对卧床休息2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道3、预防感染治疗4、观察病情变化并记录CT检查，明确损伤类型，进一步处理1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管4、密切观察病情变化，GCS评分并记录无血肿进一步观察病情，防止迟发性血肿发生病情有变化及时记录并报告主管医生有血肿，保守治疗1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染4、营养支持，鼻饲护理5、功能锻炼1、密切观察病情变化并记录2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素治疗5、预防感染6、神经营养治疗7、巴比妥类药物治疗8、保持水电解质平衡9、高压氧病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等急诊手术前各项准备工作送手术室七、高危妊娠孕产妇急诊服务流程高危妊娠孕产妇就诊如需急救，由妇产科负责通知科主任及医务科，组织相关科室会诊，要求参加会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称接到通知后10分钟内妇产科到场救治，其他科室到场参与救治，急诊科配合急诊原则上由妇产科首诊产科门诊或门诊其他科室报告医务科,夜班、节假日报告总值班手术室死亡妇产科填写《孕产妇死亡报告卡》和/或《围产儿死亡登记表》转上级医院诊治急救小组组长指挥协调；妇产科主任现场抢救；相关科室主任到场会诊；外院专家到场抢救或电话会诊。妇产科住院负责通知院内产科急救小组必要时向区市产科急救点呼救病情稳定重症监护室有手术适应证无手术适应证高危孕产妇急诊服务流程高危孕产妇妇产科如需抢救，妇产科负责通知组织相关科室会诊会诊医师10分钟内到达妇产科有手术适应症无手术适应症死亡联系麻醉科积极保守治疗妇产科医师填报《孕产妇死亡报告卡》出具死亡证明手术