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肾内科住院医师规培出科考试答案一、名词解释1、肾病综合征：指各种肾脏疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d），低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。2、急性肾损伤的定义及分期：指各种原因（中毒、药物、感染等）引起的肾功能突然快速下降，表现为血肌酐上升或尿量减少。AKIN分期1期、2期及3期。3、CKD定义及分期：指肾脏结构或功能异常，大于或等于3个月，伴有/不伴有GFR降低。4、脊柱关节病：一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现。二、问答题1、出现补体C3降低的常见肾脏疾病的鉴别诊断。答：出现C3低下的有肾病综合征、系统性红斑狼疮。两者的鉴别：临床表现不同：肾病综合征一般各种原因引起的肾脏病变，主要表现为水肿、低蛋白血症、高脂血症及尿蛋白的一组综合征。而系统性红斑狼疮可有多脏器损害，皮肤损害，如光过敏、皮疹及红斑等。实验学检查：肾病综合征可表现低蛋白血症、高脂血症及尿蛋白，而系统性红斑狼疮抗核抗体谱有SSA等免疫学指标阳性，抗双链DNA阳性等可鉴别诊断。病理活检可见免疫复合物沉积亦可鉴别两者疾病。2、慢性肾脏病的一体化防治策略是什么？答：指及时、早期诊断慢性肾脏疾病，对存在肾功能不全的患者，保护残存肾功能，延缓病情进展，对达到肾脏替代治疗的患者，适时开始肾脏替代治疗，对于进展为尿毒症的患者，注意防治其并发症，使得终末期的患者获得最佳的生活质量及尽可能恢复其劳动力。3、血液净化原理及行血液净化治疗的时机。答：血液净化的原理是通过弥散、对流及吸附等体内小分子、中分子及大分子毒素除去，达到血液净化的过程。治疗时机：血液透析是ESRD患者主要替代治疗手段，而eGFR是评价透析开始时机的重要指标之一，但并非唯一。严重并发症，如高钾、心衰、酸中毒等，是急诊透析的常见的。另外对于规律维持透析要有计划，因人、适时而行。无/轻症状且eGFR10ml/min，应积极准备，适当延缓透析。伴有严重症状且eGFR10ml/min，应当机立断，早期开始透析。伴有明显症状且eGFR10ml/min，应明确病因，必要时透析。4、请说出类风湿性关节炎的ACR1987与2010版的分类诊断标准有何不同？答：1987年版主要从小关节肿痛、晨僵症状，且持续时间大于6周，伴有关节活动受限、畸形，实验室检查提示类风湿因子阳性、血沉、CRP增快，影像学检查X片可见典型的类风湿关节炎病变表现诊断。而2010年版主要以受累关节、血清学抗体、滑膜炎持续时间、急性期炎症指标为评分，标准评分大于6分，即可诊断。后者的诊断标准可减少对于一些类风湿因子、抗体阴性的患者漏诊。5、请说出系统性红斑狼疮的ACR诊断标准及如何评估病情？答：确诊条件：以下4/11条阳性，即可诊断。（1）蝶形红斑；（2）光过敏；（3）盘状红斑；（4）口腔或鼻咽部溃疡；（5）关节炎，非侵袭性。（6）浆膜炎；（7）肾脏病变：尿蛋白0.5g/d或出现红细胞管型。（8）神经病变：癫痫样发作或精神病。（9）血液学异常。（10）免疫学异常。（11）抗核抗体谱有异常。（12）肾脏病理学。病情的评估可以从其活动评分来判别：SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分基本无活动，5-9分轻度活动，10-14分中度活动，15分重度活动。不同的评分决定不同剂量及免疫抑制剂的选择。6、最新糖尿病肾病的病理分型？答：I型，肾小球基膜增厚；II型，肾小球系膜增生；III型结节硬化；IV，晚期糖尿病性肾病肾小球硬化。7、风湿性疾病的主要分类？答：以关节炎为主的：如类风湿关节炎、斯蒂尔病、强直性脊柱炎、银屑病。与感染相关的：如风湿热、莱姆病、莱特综合征、反应性关节炎。弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化症、多发性皮肌炎、混合性结缔组织病、血管炎。8、糖皮质激素在肾病综合征的使用原则？答：糖皮质激素在肾病综合征的使用主要是抑制炎症反应、免疫抑制的原理治疗。对于微小病变肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾病单独应用激素有效。对于特发性膜性肾病必须联合细胞毒药物治疗。总原则：足量，强的松：1mg/kg/d口服8-12周。慢减，足量治疗后每2周左右减10%，20mg/d后更慢。长期，以最小剂量5-10mg/d维持半年左右。9、肾性贫血的机制？答：促红细胞生成素减少是肾性贫血的主要病因，由于肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少，影响了骨髓生成和成熟红细胞发生，最终导致贫血。三、病例分析：1、该病例有哪些临床特点？答：1、年轻男性，起病较急，病程短，病情进展快。2、受凉起病，有使用药物治疗史。3、有消化道、泌尿系道症状，尿量明显减少，出现浮肿明显。4、有肾功能损害。2、为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？答：1、既往有无肾炎或慢性肾病等病史。2、近期有无上呼吸道感染或泌尿系感染。3、近期有无服用什么药物或食物，具体是什么。4、有无发热、头痛、胸闷、气短及尿频、尿痛等症状。需做肝肾功能、血糖、血脂、传染病筛查、抗核抗体谱、双肾彩超及ECT等。3、临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑是什么？需与哪些病因鉴别？答：目前考虑诊断急性肾衰竭（少尿期）依据：病程短，尿少。肾功能血肌酐明显升高。病因：急性间质性肾炎。依据：有服用非甾体及喹诺酮类药物，有蛋白尿、血尿，低比重尿，既往无慢性肾脏病及糖尿病等。需与梗阻性肾病鉴别，一般有尿路等梗阻病史，如结石、肿瘤等，可表现出现腹痛、腰疼、血尿及肾绞痛等症状，可行泌尿系彩超等进一步鉴别。4、本病例的治疗措施有哪些？如何下医嘱？答：1、停止使用肾毒性的药物、适当补液后利尿，但需注意肾脏灌注，记24小时出入量及预防感染。2、优质蛋白饮食，注意维持水电解质及酸碱平衡。3、急性期可予定期透析治疗，恢复肾功能后，可定期观察肾功能及病情。请说出在本科学习的感受以及需要改进的措施在肾内风湿免疫科规培学习的四月期间，在各位老师细心指导及关心下，让我快乐的融入临床工作中，轻松、愉快的学习。虽然短短的四月里，但却让我收获颇深，让我对肾脏疾病及风湿疾病有更深入的了解，对我在以后的临床工作中有深远的意义。首先，我来谈谈在肾内科2月的学习感受。在这两月里，我见到、接诊过许多患有肾脏疾病的患者，绝大部分一就诊就被确诊为慢性肾衰竭，且未规范、系统的治疗。大多数患者自行服用中药治疗，未到医院就诊。我曾被这现象有疑虑，曾在网上搜索一些相关的资料。数据显示我国慢性肾脏病的患者达到一亿多，且增长速度逐年增长，给患者家庭及国家带来极大的经济压力及社会问题。另外也反应我国经济水平及文化水平低下，还有预防医学的落后。面对这些问题，作为刚刚进入临床工作的我，感到责任重大。摆在我们面前的任务就是及时、早期诊断肾脏疾病，对存在肾功能不全的患者，保护残存肾功能，延缓病情进展，对达到肾脏替代治疗的患者，适时开始肾脏替代治疗，对于进展为尿毒症的患者，注意防治其并发症，使得终末期的患者获得最佳的生活质量及尽可能恢复其劳动力。做到肾脏一体化规范治疗，从而减轻患者及社会的负担。社会方面：加强有关预防肾脏疾病的宣传，增强人民群众对保护肾脏的意识，调动社会力量做好预防及筛查的工作。其次，谈谈风湿免疫科2月的临床学习感受，在这两月里，我接诊比较多的疾病，主要是类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎及骨质疏松。一般类风湿关节炎来就诊，就伴有关节畸形，病程较长，且不规范治疗。即使在医院住院规范治疗后，出院后仍有自行服用中草药治疗，甚至偏方等，最后发作疼痛到走不了就来医院就诊及治疗。另外强直性脊柱炎一般多发生于青壮年，严重者可以致残。曾经有个病人让我印象极为深刻，是一位20多岁女孩，关节疼痛3年余，在院外不规范治疗，按类风湿关节炎治疗，到处找偏方治疗。最后出现左髋部畸形、疼痛不能行走，才来就诊。综上现象，让我觉得许多病人没有深刻认识到疾病的严重性，对疾病的认识、了解不够深，且以上疾病属于慢性疾病，需长期治疗及复查，容易反复。时间长了，许多病人支持不了了，厌倦了，就容易相信一些偏方。总的来说，面对这些风湿免疫性疾病，我们雨雾人员是需要时间及耐心，更需要患者的配合。另外需加强向患者宣教疾病治疗及随访的重要性，还有就是社会的支持及关注。总的来说，肾内风湿免疫科规培学习的四月期间，让收获颇深及感触极大。不论我是否从事有关肾内或风湿免疫科的工作，都让我在以后的临床工作中受益，感谢在肾内及风湿免疫科学习期间一起工作过、帮助过我的老师及同事。