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中医治疗膝骨性关节炎策略陕西中医药大学第一附属医院楚向东膝骨性关节炎(KOA)是一种严重危害病人生活质量的慢性、退行性关节疾病。临床上以膝关节疼痛、僵硬和活动受限为主要表现。多见于中老年人，发病率较高，且发病率随年龄的增长而升高。根据60岁以上的成人中总计有10%～15%有不同程度的骨性关节炎。此病与心血管疾病、创伤并列前3位,每年需手术治疗者达几十万人。由此产生的经济负担对社会经济发展有很大影响。随着目前我国已进入人口老龄化社会，结合实际，在祖国医学中积极探讨、寻找有效的治疗骨关节炎的方法很有意义。目前该病的中医药可谓是百家争鸣、百花齐放，针对本病，在病因病机、治疗方面，我院有自己一些独特的认识及治疗方法，现介绍如下，并由此浅谈一点中医治疗本病的策略。一、病因病机认识1.肝肾亏虚为本祖国医学认为膝骨性关节炎属中医学“痹证”、“骨痹”范畴，《素问.痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。”但是我们认为膝骨性关节炎并非普通意义上的痹症，严格意义上讲应跳出“痹症”的范畴，因为膝骨性关节炎是因“虚”致病，导致膝骨性关节炎发病的根本原因是肝肾亏虚，而并非风寒湿侵袭。这和一般痹症有着本质的区别。膝骨性关节炎好发于中老年人，且发病率非常高。这是因为人进入中老年后，随着年龄的增长，各项生理机能逐渐退化。如《素问,阴阳应象大论》谓:“年四十而阴气自半也。”《素问·上古天真论》中说，女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”男子“五八，肾气衰，发堕齿稿。”“丈夫…七八肝气衰，筋不能动”。一方面,肝肾亏虚,气血不能化精生髓而充骨养骨,致使骨本身发生退变；另一方面，肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚则筋骨不健,腠理空虚，风寒湿邪易于侵入，留滞经络关节而致气血瘀滞,痰湿夹杂，经脉闭阻，闭阻不通,从而引起肢体关节疼痛、麻木,或关节积液，久则骨质畸形。所以我们认为肝肾亏虚、精血亏损是膝骨性关节炎发病的根本原因。2.瘀血痹阻为标我们认为瘀血痹阻是是导致膝骨性关节炎疾病发生的主要因素,是贯穿始终的特征性病机。那么瘀血是怎么来的呢，瘀血的形成有以下几方面的原因：1、肝肾亏虚，气血生化无源，精亏血少，筋脉空虚，同时肾阳虚衰失去温煦推动作用，经脉滞涩，血气运行不畅形成瘀血。2、风寒湿侵袭，寒性凝滞，主收引，寒邪入经，则经脉滞涩，气血不通。如《素问·举痛论》谓:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”湿性重浊、黏滞，入侵经脉易致气血运行不畅形成瘀血，同时难以消散，迁延日久，缠绵难愈。我们在临床上常可见到许多病人长期关节肿痛，遇寒受凉则加重，遇热得温则减轻，就充分证明了风寒湿可导致膝部气血受阻而发病；3、关节周围的急慢性损伤，导致经脉受损，气血失其约束，不循经而行，溢于脉外，形成瘀血。临床许多KOA病人，追问病史既往均有膝部受伤史或过度劳损病史，查体时可见局部瘀斑、周围韧带陈旧性损伤、甚至有陈旧性骨折块在关节内形成游离体，关节内有陈旧性半月板损伤或交叉韧带损伤等等。二、治疗方法1.辨证内治肝肾亏虚是膝骨性关节炎的发病基础，是根本原因。“治病必求于本”，所以治疗膝骨性关节炎的“本”就是补益肝肾。而瘀血痹阻是导致膝骨性关节炎疾病发生疼痛的主要因素，是贯穿始终的特征性病机。所以在补益肝肾、强筋健骨治本的基础上，活血逐瘀、通络止痛以治标，方是治疗膝骨性关节炎的基本治则。再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰等方法。1.1内治法肝肾亏虚型-症见膝关节隐隐作痛，反复发作，关节变形，腰膝酸软，活动不利，伴少气懒言、头晕耳鸣目眩。舌淡红，苔薄白，脉细或弱。治宜滋补肝肾，补益气血。方用壮骨蠲痹汤加减。具体方药：淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、牛膝10g、当归12g、黄芪15g、白芍12g、枸杞子12g、甘草6g。此型常见于膝骨性关节炎中后期，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养。方中淫羊藿温肾壮阳、强筋骨，温补而不滋腻；肉苁蓉补肾阳、益精血，两者共为君药，以补益肝肾、强筋壮骨。当归、熟地滋阴补血、益精添髓；牛膝、骨碎补补益肝肾、强壮筋骨；枸杞子滋补肝肾，滋阴明目；生黄芪补气固表，五者共为臣药，以助补肝肾、强筋骨，并发挥益气血之功；白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，常配甘草缓急止痛，治疗阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛，即芍药甘草汤（《伤寒论》）。因其性微寒，能制君药温燥，防止温补太过而伤阴，故为佐药。甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药为使药。加减法：偏肾阴虚加龟板15g,偏肾阳虚加巴戟天15g,偏气虚加党参15g,偏血虚加阿胶15g,寒湿胜加桂枝10g,泽泻30g,湿热偏盛加黄柏15g,薏苡仁30g。寒湿痹阻型-症见膝部肿胀，沉重酸困，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重。舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。治宜滋补肝肾，散寒除湿。方用独活寄生汤加减。具体方药：淫羊藿15g，狗脊20g，桑寄生21g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，乌梢蛇30g，熟附子15g（先煎），细辛3g、茯苓10g泽泻10g。风寒湿侵袭是膝骨性关节炎发病的常见外部因素，风寒湿之邪趁虚入侵机体，痹阻经脉，经脉滞涩，血气运行不畅，不通则痛，故关节肿痛。方中桑寄生、独活除湿祛风、通络行痹,桑寄生还有补肝肾、强筋骨的作用；细辛、乌梢蛇发散阴经风寒、搜利筋骨风湿,淫羊藿、牛膝、狗脊补肝肾、兼祛风湿、强筋骨；当归、地黄、白芍养血和血、荣筋濡骨；熟附子温经散寒止痛；茯苓、泽泻利湿消肿。诸药合用，使风湿得祛、寒邪得除、气血得充、肝肾得补。加减法：风邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防风10g、威灵仙10g；（寒邪偏盛者（痛痹）,膝痛较剧烈，得热痛减，遇寒加重，加制川乌10g、肉桂0.5g（焗）；湿邪偏盛者（着痹），膝痛酸沉重着，以肿胀为主，加防己10g、川萆薢18g，秦艽6g。正虚不盛者，可减狗脊、仙茅、淫羊藿。痰瘀互结型-症见膝关节肿胀刺痛，痛处不移。关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌体胖，舌质紫暗，舌苔腻，脉濡细或涩。治宜滋补肝肾，化痰祛瘀。方用自拟方。具体方药：鸡血藤10g、仙灵脾10g、牛膝12g、杜仲12g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g、三七10g。方中鸡血藤行血补血，舒筋活络；仙灵脾又名淫羊藿，补肾壮阳，祛风除湿。牛膝能活血通经，补肝肾，强筋骨，并能引血下行，寓补于通；杜仲性味甘温，归肝肾经，能补肝肾，强筋骨，为治疗骨痹之上选；炒白术补气健脾；制南星燥湿化痰，祛风止痉；地龙性寒清热，又有通利经络的功效；羌活祛风除湿；薏苡仁、白茯苓利水除湿化痰；当归、丹参活血通络；三七活血化瘀而消肿定痛，止血而不留瘀，化瘀而不伤正；甘草调和诸药。全方共奏利湿化痰，祛瘀通络止痛之功。临证加减：肿胀较重，则加泽泻10g、防己g；疼痛较重加乳香10g、没药10g、白芍24g。湿热流注型-症见膝关节疼痛，肿胀，皮温较高，关节内有积液，活动不便。舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜滋补肝肾，清热利湿，消肿止痛。方用四妙勇安汤加减。具体方药：黄柏12g、苍术12g、金银花15g、当归10g、薏苡仁12g、牛膝10g、骨碎补15g、续断10g、狗脊10g、熟地12g、甘草9g。此型常见于急性发作期，肝肾亏虚，感受湿热之邪或寒湿之邪日久化热，湿热流注关节，痹阻经脉。急则治其标，在滋补肝肾的基础上，重用清热利湿之品以治其标。方中黄柏、苍术清热除湿，以利下焦湿热；金银花清热解毒；薏苡仁除湿消肿；当归、熟地滋阴补血；牛膝、骨碎补、续断、狗脊滋补肝肾，强筋健骨；甘草调和诸药。临证加减：肿胀较甚者加威灵仙10g；大便干结加生大黄10后下；小便短赤加萹蓄10g。1.2热敷散外用热敷散是我院前辈们研制的治疗颈肩腰腿痛非常有效的外用方剂，已使用多年。现已成我院骨科使用最多的外用制剂。用法：每剂药加入葱白小段30g,用食用醋250ml拌匀,用2个纱布袋包好(要求宽松,便于包裹膝关节),放锅内蒸热20min,然后放于膝关节表面热敷(为了防止烫伤局部,开始时,可于膝关节表面垫一条毛巾,直至药物温热时,可去掉；为防止药物散热过快,敷药后,局部可裹一小棉被),2个药袋可交替使用,每次1小时,早晚各1次,每剂药可用2～3d。功效：温经散寒，活血化瘀，舒筋活络，消肿止痛。方中川芎、红花、伸筋草活血通络止痛；刘寄奴、独活、秦艽散风除湿,蠲痹止痛；川乌、草乌、白附子、干姜温阳祛寒、通络止痛,且川乌与樟脑还有麻醉止痛作用,对风湿痹证损伤疼痛尤良；樟脑、冰片、黄丹多能消肿止痛杀菌祛腐,且能透药深入[3],适于治疗劳损和风湿痹证。加入葱白具有散寒解表、温通阳气之功,可助药效。加之中药局部热敷,利于局部治疗,药物通过皮肤直接渗透到病变部位而发挥作用,收效也快。需要注意的是，热敷散对于寒已化热，湿热流注造成的关节积液，关节皮温较高的患者不宜使用，以免加重病情。1.3小针刀疗法小针刀疗法是中医针灸学一部分,因具有行气活血、通经活络之功效,对疼痛、肿胀具有较好的效果。导师本法治疗膝骨性关节炎,取穴原则多是“以痛为俞”,痛点定位，痛点又称“阿是穴”，位于髌周边内侧关节间隙、胫骨结节、窝等部位,这些穴位实际都是软组织炎症聚集部位。针法主要以切刺和纵剥为主,深至骨面但尽量不进入关节腔,避免引起局部出血,以切刺剥离炎症增生的滑膜翳和肌腱附着部位的炎症包块,可以打破炎症的恶性循环,改善软组织的血液代谢,缓解或消除局部炎症。从严格意义上说,小针刀治疗膝骨性关节炎并非属于病因治疗,但具有一定的缓解膝部软组织炎症的作用。因此,在临床上具有积极的作用。1.4手法按摩推拿按摩疗法具有改善局部组织供血,促进局部炎症物质吸收,促进软骨新陈代谢,解除肌肉、关节囊等组织痉挛,矫正膝关节不正常的解剖结构等功效，是中医外治法治疗膝骨性关节炎的重要手段。手法的疗效有时超过药物的疗效。归纳起来，主要以痛点穴位按压、膝周围软组织松解、提拿揉骸、拉伸关节等手法为主。单纯手法治疗膝骨性关节炎具有痛苦小、副作用少、费用低、易于普及推广、患者易接受等优点，具有推广应用价值。三、治疗策略1.辨证施治：要病证结合，灵活施治辨证施治是中医诊治疾病的基本方法，“病”是疾病整个过程所反映的主要矛盾。“证”是“病”某一阶段所表现出来的症状与体征，所以，辨“病”是从全过程、特征性上认识疾病的本质。辨“证”是认识疾病当前阶段证候的病位与性质。只有辨病与辨证相结合，才能构成疾病完整的诊断体系。在辨病的基础上辨证，既抓住了疾病当前的主要矛盾，又把握住了疾病的基本矛盾，这样在治疗时，才能准确立法、灵活施治。我们认为膝骨性关节炎属本虚标实证，肝肾亏虚是其本，经脉不通是其标，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。其治疗当从虚而治，以补益肝肾、活血逐瘀贯穿始终，结合不同时期，感受外邪性质的不同，分别采取相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等方法。“病”“证”结合，精确诊断，合理立法，有效组方，灵活施治，临床才能取得了良好的疗效2.临证用药：要标本兼治、攻补兼施、内外结合根据膝骨性关节炎本虚标实的特点，治疗应以滋补肝肾药物治本为主，常用药物有淫羊藿、枸杞、寄生、牛膝、狗脊、骨碎补、熟地等，同时又要结合具体症候，分别应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等药物，标本兼治，攻中有补，补中有攻，攻补兼施，方能取得良好效果。同时在辨证内治的基础上，对于风寒痹阻、痰瘀互结型结合温经散寒、活血通络之中药热敷散外用，内外结合，效果倍增。3.治疗方法：要注重个体化方案，采用综合治疗手段治疗膝骨性关节炎，在辨证施治的基础上，应根据病人年龄、性别、体重、体质状况、病程长短、疼痛程度、关节退变程度等等，用药及具体治疗方案偏重不尽相同，注重个体化方案，采用综合治疗手段。譬如有些急性期患者，关节红肿热通，关节积液，则治疗时，应先行关节穿刺，抽出积液，以二妙散、三妙散、四妙散为基础方治疗。一些病程较长，关节退变较重、关节变形、关节囊挛缩，功能活动受限明显的患者，在滋补肝肾药物内服结合温经通络药物外用的基础上，重视手法按摩松解，改善局部组