脑卒中康复新理念

脑卒中康复新理念燕铁斌中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科内容早期介入1综合治疗2强制性使用3功能模式使用4为什么要早期介入：致残率高•国外–1/3有明显的残疾,老年患者居多–80-90%有运动障碍–36-54%有感觉障碍–美国•每位脑卒中终身医药费用9万美元•每年脑卒中直接、间接经济损失：300－400亿美元•1997年,美国389万脑卒中生存6个月中•48%有偏瘫•22%不能行走•24%-53%生活完全或部分不能自理•11%-68%(32%)有抑郁症•12%-18%失语为什么要早期介入：致残率高•国内–现存中风患者600-700万（2005）–75%有不同程度的残疾–医疗费用•急性期直接医疗支出RMB$100亿•每年因中风支出200亿–10,489元/例（3,547-12,386），其中药费5,244元–80-90%有运动障碍–36-54%有感觉障碍–60-70%关节半脱位–22%不能行走不能活动或活动困难为什么要早期介入为什么要早期介入•总体–30%-50%的脑卒中患者有吞咽困难•部位–脑干卒中的发生率约40%-70%–单侧半球卒中发生率约35%。•病程–急性期发生率为30%-50%（41%）–慢性期为16%–34%脑卒中死亡患者为吸入性肺炎吞咽障碍为什么要早期介入•发生率：20%~75%•分类–运动性–感觉性–混合性言语不流利（失语）感觉性失语运动性失语为什么要早期介入–24%-53%生活完全或部分不能自理–11%-68%(32%)有抑郁症生活自理能力下降个人、家庭、社会负担↑如何早期介入•卒中单元（StrokeUnit）•让瘫痪的肌肉动起来–强制使用–重复使用–模式使用卒中单元(strokeunit)•定义：管理模式/系统–改善住院卒中病人的医疗管理模式、提高疗效的系统•目的：一条龙服务–为卒中病人提供药物治疗、功能康复和健康教育•特点–一种多元医疗模式的病房管理体系–多学科的密切合作为病人提供立体的多方位的服务–体现了以人为本的人文关怀，强调回归社会卒中单元类型•急性期卒中单元(acutestrokeunit)•康复期卒中单元(rehabilitationstrokeunit)•综合卒中单元(comprehensiveacuteandrehabilitationstrokeunit)•移动卒中单元(mobilestrokeunit)•急性期卒中单元(acutestrokeunit)–收治发病1周内急性期病人–强调重症监护–早期出院（—般不超过1周）•康复期卒中单元(rehabilitationstrokeunit)–收治发病1周后的病情稳定的病人–强调康复治疗–病人一般住院数周•综合卒中单元(comprehensiveacuteandrehabilitationstrokeunit)–联合急性期和康复期卒中单元–收治急性期病人–也提供康复治疗–住院数周，也可延长至数月•移动卒中单元(mobilestrokeunit)–没有固定的病房–没有固定的护理队伍–一个多学科小组到收治脑卒中患者的不同病房去查房和制定医疗方案–也称移动卒中小组(mobilestroketeam)各种类型差异•相同点–为病人提供多学科、多方位的服务–卒中单元人员包括•临床医师•专业护士•康复治疗师–物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、心理治疗师和社会工作者•不同点–病房固定或不固定–收治的病人在不同的发病期•急性期或恢复卒中单元核心/精髓•治疗的标准化–在规范化操作（指南）指导下的医疗服务•多学科医疗–药物–康复–健康教育卒中单元的优越性•卒中单元可以使脑卒中–死亡率降低15-40％–致残率降低30-50％–平均住院日缩短25％•“卒中单元”医疗模式的提出–对中国现行脑卒中的治疗模式是一种严峻的挑战！–必将推动脑卒中康复的全面及深入发展•我省卒中单元的现状和特点–综合卒中单元–康复治疗介入ICU、床边让瘫痪肌肉动起来•模式训练–下肢（行走）训练进展•强制性训练–上肢训练进展•神经肌肉电刺激–让瘫痪肌肉重复收缩•虚拟环境训练–一体化训练中山大学附属第二医院康复医学科18模式训练：下肢（行走）训练卧位训练坐位训练站立位训练步行训练传统模式：“循序渐进”的行走训练模式19行走训练新理念•早期介入–卧位开始–病情稳定即可开始步行训练•整体训练–行走模式（pattern）训练–无需强求下肢的关节和肌群控制•跨越式训练–不具备站立能力也可以开始步行训练•强制性训练–患者不清醒也可以开始步行训练（被动）20躺着走路:卧位行走训练•适应对象：不能坐起来的患者–神经疾患–骨关节疾患–手术后早期–长期卧床患者•优点–按照步行模式运动•模式选择–被动–助力–主动–痉挛逆转21坐着走路:坐位行走训练•适应对象：不能站起来的患者–神经疾患–骨关节疾患•优点–按照步行模式•模式选择–被动–助力–主动–痉挛逆转22靠着走路卧－站可调节行走器•适应对象–任何容许下肢活动的患者•优点–患者用力小–容易操作•模式选择–被动–主动中山大学附属第二医院康复医学科23•悬吊系统–支撑控制架(Frame)•有轮可水平移动•升降杆可上下滑动•减少的重量可以显示–吊兜(Harness)•活动平板(Treadmill)–速度可调节吊兜支撑控制架吊兜显示器升降杆升降杆活动平板吊起来走路:减重行走训练减重步行训练系统优点•不管有无减重–患者能反复（repetition）进行步态训练–活动平板可带动患者被动(passive)步行–下肢肌肉获得被动和主动练习，防止废用性萎缩–患者可以独立训练或仅需他人少许帮助–强化行走(constrainedinduced)训练可增加肌肉耐力和增强心血管功能–产生最大节段的感觉输入，促进脊髓上运动网络功能中山大学附属第二医院康复医学科25减重设备进展：机器人全自动减重（机器人）训练•适应对象：所有患者–注意体位性低血压•优点–训练因人而异–无需工作人员参与–程序化控制中山大学附属第二医院康复医学科26步行训练展望•一体化–由卧位到站立位•程序化–电脑控制，减轻工作强度•人性化–因人而异，量体裁衣强制性使用疗法（CIMT）限制使用健侧方法:包扎夹板限制时间:90%/日，10－14天习得性废用模型（LearnedNon-Use）损伤如：脑卒中CNS受抑制运动受限不成功的动作尝试负反馈:疼痛失败不协调行为抑制，能力受抑制习得性废用(永久性存在，但可逆转行为代偿模式正反馈:强化使用行为增强作用降低动作更用力动作减少大脑皮层收缩强制性使用疗法（Constrain-InducedMovementTherapy,CIMT）克服习得性废用的模式强制性使用疗法习得性废用;限制使用患侧肢体增强使用患者患侧肢体积极性主动使用患侧功能改善正反馈继续训练进一步改善习得性废用逆转，生活中永久性使用患肢利用大脑皮层的依赖性功能重组进一步联系和强化加强大脑皮层的依赖性功能重组让瘫痪肌肉动起来：功能性电刺激在脑卒中中的应用电刺激与行走模式结合•目前使用的电刺激–全或无–交互支配–不是按照行走模式基于行走模式的功能性电刺激•设计原理–按照正常行走模式时不同肌肉收缩的时序–通过预先设定的程序在预定的时间内刺激各组肌群产生一种协调动作–模拟正常的行走模式录像：健康人录像：脑卒中患者•基于行走模式的功能性电刺激–设计原理•按照正常行走模式时不同肌肉收缩的时序•通过预先设定的程序在预定的时间内刺激各组肌群产生协调动作•模拟正常的行走模式吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗90％以上的患者，经1个月左右的康复训练，可以恢复经口进普通饮食一体化训练：让患者在虚拟环境中体验机器人结合虚拟环境训练痉挛的治疗•治疗原则因人而异不同病人痉挛表现不同以病人功能状态为指导单从痉挛不能决定治疗是否治疗以及如何治疗根据痉挛程度选择治疗方法综合治疗最重要肢体痉挛的肉毒素治疗脑卒中偏瘫患者接受BOTOX注射前后40注射3周后注射前小结•神经可塑性的研究为脑卒中康复提供了科学证据•目前脑卒中康复原则–早期介入–综合治疗–模式训练–在虚拟环境中训练•康复目的–提高生活自理能力–提高生活质量[e-mail]