上海市食品卫生许可证申请书（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）

（沪）食（）证字[]第号上海市食品卫生许可证申请书（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）名称上海ABC有限公司地址上海市黄浦区路号电话12345678邮编200000上海市食品药品监督管理局制-1-填写申请书须知1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；5、储运：指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式；6、食品交易市场：指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所（包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场）；7、其他从事食品经营的行为：指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式（包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等）和餐饮业半成品配送等；8、所附资料应符合如下要求：（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章；（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；（3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例；（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；（10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。-2-食品生产经营单位基本情况单位名称上海ABC有限公司地址上海市黄浦区路号法定代表人负责人业主是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证）是□否上级主管部门□无，有（具体名称）从业人员数（）人联系电话12345678食品卫生管理人员负责人姓名，人数人，专职人，兼职人检验人员负责人姓名，人数人，专职人，兼职人经营方式与范围销售性质：大卖场，□超市，□便利店，□食品店，□食用农产品市场内柜台或摊位，□其他食品交易市场内柜台或摊位，□其他（）预包装食品，散装食品含熟食卤味，□不含熟食卤味，含冷冻（藏）食品，□不含冷冻冷（藏）食品储运□含冷冻（藏）食品，□不含冷冻冷藏食品现制现售性质；□食用农产品市场内，□其它食品交易市场内，大卖场（超市）内□食品店内，□其他（）□冷冻饮品：□冰淇淋；□棒冰雪糕；□冰霜刨冰；□软冰淇淋；□其他（）□饮料：□包装饮用水：□天然矿泉水、□自然来源饮用水、□饮用纯净水、□饮用矿物质水、□其他饮用水；□果蔬汁：□果蔬汁、□果蔬汁饮料、□浓缩果蔬汁；□蛋白饮料：□含乳饮料、□植物蛋白饮料；□水基调味饮料：□碳酸饮料、□非碳酸饮料、□特殊用途饮料；□固体饮料：□果香型固体饮料、□蛋白型固体饮料、□速溶咖啡、□其他（）□茶；□咖啡；□植物饮料；□其他（）熟食卤味：中式熟食卤味；□西式熟食卤味；□烤禽；□其他（）□酒类：□蒸馏酒；□配制酒；□葡萄酒；□黄酒；□啤酒；□果酒；□预调酒；□其他（）糕点：□中式干点□焙烤食品：□面包、蛋糕、□中西糕点、□饼干、□膨化食品、□月饼，□其他（）□裱花蛋糕；□馅料；□其他（）□乳及乳制品：□灭菌乳：□纯乳、□调制乳；□巴氏杀菌乳；□发酵乳（酸乳）；□乳粉；□奶油粉；□炼乳；□稀奶油；□奶酪；□其他（）-3-现制现售□肉与肉制品：□鲜肉；□腌腊肉制品；□肉松；□肉干（脯）；□其他（）□蛋及蛋制品：□再制蛋：□皮蛋、□咸蛋、□糟蛋、□其他（）□干蛋类：□干蛋粉、□干蛋白、□干蛋黄、□其他（）□冰蛋类：□冰蛋粉、□冰蛋白、□冰蛋黄、□其他（）□鲜蛋；□其他（）□水产品及其制品：□新鲜水产品；□冷冻水产品及其制品；□预制水产品：□腌制水产品、□鱼子制品、□风干水产品、□烘干水产品、□压干水产品、□其他（）□熟制水产品：□盐干制品、□烤鱼片、□鱼松、□其他（）□其他（）□豆淀类制品：□发酵性豆制品：□腐乳、□豆豉、□霉豆腐、□其他（）□非发酵性豆制品：□豆腐、□豆腐干、□腐竹、□卤制、□油炸、□炸卤、□熏制、□干燥豆制品、□其他（）□淀粉类制品；□其他（）□调味品：□酱油：□酿造酱油、□配制酱油□食醋：□酿造食醋、□配制食醋□酱；□味精；□食盐；□复合调味品；□香辛料；□水产调味品；□其他（）□糖及巧克力：□食糖：□白砂糖、□棉白糖、□赤砂糖、□冰糖、□其他（）□糖果；□葡萄糖；□果冻；□巧克力□粮食及其制品：□大米；□面粉；□杂粮；□米面制品；□饴糖；□麦芽糖；□淀粉制品；□杂粮制品（八宝粥）；□冷冻米面制品；□其他（）□食用油：□水油状脂肪乳液：□氢化油、□人造奶油□植物油；□动物油；□其他（）□南北货：□炒货；□干果；□干菜；□蜂产品；□其他（）□果蔬：□果蔬制品：□坚果类、□脱水果蔬、□其他（）□新鲜果蔬；□蜜饯类；□其他（）□酱腌菜：□酱菜；□非发酵性酱腌菜；□发酵性酱腌菜；□渍菜；□其他（）□罐头：□果蔬罐头；□肉类罐头；□鱼类罐头；□其他（）□茶叶：□绿茶；□红茶；□乌龙茶；□紧压茶；□花茶；□袋泡茶；□其他（）□半成品净菜□其他（）食品交易市场□食用农产品批发市场□食用农产品零售市场□食品专业市场□其他（）其他食品经营方式□食品销售管理（非实物方式）□餐饮管理（非实物方式）□食堂管理（非实物方式）□餐饮业半成品配送□其他（）-4-食品卫生责任承诺书上海市食品药品监督管理局黄浦分局：本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。承诺人上海ABC有限公司（签章）承诺日期：2005年月日-5-加工经营场地面积及主要卫生设施类别名称间数面积(m2)名称间数面积(m2)销售食品销售场所130000检验室150常温仓库1300冷库1200熟食专间140更衣室120储运仓库更衣室检验室冷库现制现售原料常温仓库1100更衣室220成品常温仓库裱花专间140原料冷库150成品冷库120加工间280熟食专间150食品交易市场经营场所检验室常温仓库冷库其他食品经营方式办公场所检验室主要卫生设施（蛋糕）专间冷藏设施，流动水，二次更衣室，消毒，紫外灯，温度计，□其他（具体名称）（熟食）专间冷藏设施，流动水，二次更衣室，消毒，紫外灯，温度计，□其他（具体名称）（）专间□冷藏设施，□流动水，□二次更衣室，□消毒，□紫外灯，□温度计，□其他（具体名称）工用具消毒方式□蒸汽，□煮沸，药物，□消毒柜，□一次性餐具，□洗碗机，□其他（具体名称）其他-6-所附资料：1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；4、经营场所场地合法使用的有关证明；5、食品现制现售者需提供：①产品配方；②产品包装形式；③产品工艺流程；④标签、说明书样张；⑤生产加工设备设施资料；⑥产品卫生质量标准；⑦委托生产加工产品的委托合同复印件。6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人上海ABC有限公司（签章）2005年月日-7-（以下由食品药品监管部门填写）审批表单位名称地址电话法定代表人负责人业主场地面积（m2）食品销售食品储运食品现制现售食品交易市场其他食品经营方式核准生产经营方式及范围卫生许可证证号：（沪）食（）证字[]第号许可证领证人签收：年月日备注-8-所附资料目录一、法定代表人证明二、法定代表人委托书三、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图四、新建预防性卫生审核资料五、经营场所场地合法使用的有关证明六、产品配方七、产品包装形式八、产品工艺流程九、标签、说明书样张十、生产加工设备设施资料十一、产品质量卫生标准-9-资料一、法定代表人证明如：工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明。资料二、法定代表人委托书（附：委托代理人身份证复印件）委托书现委托前来你局办理《上海市食品卫生许可证》变更相关事宜。法定代表人签名：上海ABC有限公司（签章）2005年月日-10-资料三、食品经营活动的场所示意图资料四、新建预防性卫生审核材料上海市食品药品监督管理局黄浦分局建设项目审核意见书黄食建字（2005）第0003号上海ABC有限公司：你单位关于上海市黄浦区路号建设项目预防性卫生审核（竣工验收）的申请收悉。该项目由食品销售场所及食品现制现售所组成。经研究，本机关提出如下审核意见：一、该项目基本符合卫生要求，同意验收。二、营业前须领取《上海市食品卫生许可证》。上海市食品药品监督管理局黄浦分局（章）2005年月日-11-资料五、经营场所场地合法使用证明如：①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用。资料六、产品配方1、中式熟食卤味原料名称生产企业配方（％）猪肉山东ABC有限公司97糖山西ABC有限公司1油浙江ABC有限公司1盐江苏ABC有限公司1（附：原料生产企业卫生许可证）2、裱花蛋糕原料名称生产企业配方（％）面粉山东ABC有限公司80鸡蛋山西ABC有限公司4牛奶浙江ABC有限公司15塔塔粉江苏ABC有限公司1（附：原料生产企业卫生许可证）-12-资料七、产品包装形式包装形式：产品内包装使用塑料瓶，