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“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛炎性肠梗阻病人的营养支持炎性肠梗阻病人的营养支持作者:付玉东医院:北京市怀柔区第一医院科室:普外科时间:20103202病例模式版本【一般资料】：性别男年龄85岁体重58公斤身高172CM病例模式版本【主诉】：突发右下腹痛2天。病例模式版本【病史】：患者于2天前无明显诱因突发右下腹痛，阵发性、无放射痛，伴恶心呕吐，突出为胃内容物，无血性液。无寒颤发热病史，有腹泻病史，为粘液样便，无里急后重及黑便血便史。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿病史。腹痛逐渐加重，于本院内科急诊就诊，给予对症、补液及抗生素治疗。无明显好转，请外科会诊考虑：腹痛待查，1.急性阑尾炎；2.消化道穿孔。给予收入外科治疗。起病以来，患者精神状态差，二便如上述。既往有高血压病史20年。2003年行前列腺增生手术。否认糖尿病史。病例模式版本【体检】：T:36.0℃P:106次/分BP:180/100mmHg意识清醒，皮肤粘膜无苍白。双肺呼吸音粗。心脏听诊正常。腹部膨隆。全腹有压痛、反跳痛，肌紧张，以右下腹为著。肝浊音界正常。移动性浊音阴性。肠鸣音减弱。腹股沟区及阴囊未见明显肿块。双下肢无肿胀，神经系统无阳性体征。病例模式版本【辅助检查】：血尿常规、肾功、电解质及凝血系列均正常范围。心电图大致正常。胸片示双肺纹理增粗。腹部CT示：肠管扩张积气。腹腔积液。病例模式版本【诊断】：弥漫性腹膜炎急性阑尾炎？消化道穿孔？病例模式版本【治疗经过】：入院后积极术前准备，在全麻下行剖腹探查，术中见回肠、升结肠、横结肠扩张，乙状结肠冗长，系膜顺时针扭转180度，肠壁扩张、淤血、颜色暗红，无明显坏死。腹腔有淡红色渗液约500毫升。术中诊断为：乙状结肠扭转。行乙状结肠部分切除，降结肠-乙状结肠端侧吻合术。术后营养状态评分(NRS2002)为6分。APACHEII评分为18分。早期经深静脉给予全胃肠外营养。按照病情轻重进行能量和基本底物调整，重症急性应激期按20kcal/kg/d给予卡文1440ML及力太100ML治疗，四天后消化道功能初步恢复，按25kcal/kg/d同时加用肠内营养。初期应用短肽型肠内营养剂，待消化道功能完全恢复后给予全肠内营养支持，采用高能高蛋白营养（瑞高）。病人营养状态改善，血清白蛋白由术后早期的27.9g/l提高到34.2g/l。并逐渐可进半流食。术后第9天，病人出现腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便，腹痛轻微。查体：腹胀明显，未见肠型及蠕动波，腹部未及包块，全腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张。叩诊为浊音，听诊肠鸣音弱。腹部CT检查，肠壁广泛水肿、增厚，肠腔积液少量。诊断为术后炎性肠梗阻，给予：（1）禁食，胃肠减压；（2）使用生长抑素持续静脉泵入减少消化液分泌，减少肠内炎性渗出；（3）使用质子泵抑制剂剂；（4）应用抗生素控制感染；（5）再次进行全胃肠外营养支持，注意水、电解质平衡，纠正低蛋白血症；（6）中医针灸，及新斯的明足三里封闭。能量按25kcal/kg/d给予卡文1920ML.加力太100ML治疗，以保护修复肠粘膜屏障，减少细菌移位。经26天积极治疗，病人排气排便，腹胀缓解，恢复肠内营养后无腹胀腹痛，无恶性呕吐。术后5周可进半流食，无不适症状。病例模式版本【病理】：(乙状结肠）部分浆膜粗糙，粘膜皱襞部分消失，呈暗红色。镜下：粘膜灶状坏死，粘膜下层水肿，血管扩张充血及新鲜出血，浆膜纤维组织增生。病例模式版本【讨论】炎性肠梗阻的概念最早由黎介寿于1995年首次提出，系在腹部手术后早期，由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,其发病率为0.69%～14%。常见于手术范围大，肠管暴露时间长，腹腔污染重的病例。本病例均有上述特征。腹部手术对肠管损伤、腹腔内积血积液等致炎物质残留，导致肠壁水肿和渗出并形成粘连使肠腔通畅受限，影响了术后肠功能的恢复。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但少有绞窄的情况。术后早期炎性肠梗阻一旦确诊，应积极行保守治疗。腹腔内广泛粘连，肠壁明显水肿，是术后早期炎性肠梗阻病理变化的特点，如手术可能形成新的或更严重的粘连。正规保守治疗，随着肠壁水肿不断减轻和腹腔内粘连逐步吸收，肠梗阻的症状也会随之慢慢消失。禁食、持续胃肠减压，经静脉行全胃肠外营养支持以解决术后高分解代谢所致营养不良，纠正低蛋白血症促进伤口愈合，并维持水、电解质平衡。短期小剂量应用激素促进炎症消退，减轻肠壁水肿并可适时应用利尿剂。应用抗生素预防性抗感染治疗。营养支持是本病治疗成功的关键，肠内、肠外联合营养支持疗法的使用使患者安全渡过了围手术期，即便出现了炎性肠梗阻长达26天，经过禁食、胃肠减压、抑制消化液分泌、纠正酸碱、水电解质失衡等治疗，患者未出现营养状态下降。肠外营养支持患者的观察：体重是评价营养状态的重要指标，每周测体重1～2次；注意体温变化，了解有无感染等并发症；准确记录24小时出入量，了解体液平衡情况，防止水及电解质失衡；每天测血糖3～6次，了解糖的利用情况并调整胰岛素的用量；每周测电解质、肝肾功2次，如有电解质紊乱及时调整并复查。