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—1—表1：实验室资质认定审批单受理号：实验室名称证书编号及有效日期评审类型1．计量认证：2．计量认证/授权：3．计量认证/验收：□首次□复查□扩项□监督□其他□首次□复查□扩项□监督□其他□首次□复查□扩项□监督□其他评审计划文号受理日期提交评审材料1．实验室资质认定申请书；2．实验室资质认定评审报告；3．检测报告2份（现场评审之前近期做过的和评审组现场选定的）；4．经发证机关批准的资质认定评审组名单或评审通知；5．实验室设立或注册文件、授权文件（非独立法人）、最高管理者任命文件；6．证书附表清样2份（评审组长需在封面上注明：此附表清样与“建议批准的计量认证/授权/验收项目及限制范围”及电子版相符，并签名）；7．整改报告（含相应见证材料）1份；8．现场评审签到表、现场评审日程表、现场考核试验项目计划表。9．电子版文件（含《申请书》中的实验室概况、《评审报告》、证书附表）。经手人：交接时间：□□□□□□□□□初审意见初审人：初审日期：年月日审核意见审核人：审核日期：年月日批准意见批准人：批准日期：年月日注：此表的1－4栏由评审组填写国家认证认可监督管理委员会编制—2—表2：实验室资质认定评审组成员建议/批准名单受理号：实验室名称评审时间及地点评审计划文号、项目序号评审类型□首次□复查□扩项□监督姓名所在单位电话（手机）传真从事专业评审项目评审员证号评审组长评审员技术专家姓名所在单位及电话电话（手机）传真从事专业评审项目专业、职称观察员∕评审组名称（加盖评审组印章有效）填报日期：日年月发证机关审批意见批准人：年月日注：①此表需与《申请书》一并提交发证部门；②国家计量认证评审，应邀请实验室所在地省级质量技术监督局派具有评审员资格的人员参加（限1名）；③“评审项目”栏填写管理要求或技术要求。国家认证认可监督管理委员会编制—3—表3：受理号：（注：由受理机关填写）受理日期：年月日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制—4—填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。—5—1.实验室概况1.1实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□2.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□—6—2.4获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有□%租用□%合资□%4.3实验室总面积m2检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m24.4多场所名称地点（适用时）：—7—5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随《申请书》提交的附件：（《申请书》一式3份）6.1典型检测报告（一式3份）6.2质量手册（一式2份）6.3程序文件（一式2份）6.4其它证明文件：（一式3份）6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定场所证明文件(适用时)6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）□□□□□□□□□□□□□7.希望评审时间：年月日8.实验室声明：8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等—8—相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：日期：实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）—9—附表1：申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称—10—注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名—11—机构负责人签名：附表2.2：授权签字人申请表实验室名称：—12—姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3：组织机构框图—13—注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。—15—附表4：实验室人员一览表第页，共页备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位本岗位年限备注—16—附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：第页，共页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；③多场所的实验室，按地点分别填写本表。表4：受理号：（注：由评审组长填写）受理日期：年月日实验室资质认定评审报告实验室名称：评审机构名称（盖章）：评审日期：国家认证认可监督管理委员会编制18填表须知1．本《评审报告》报批件的封面、封底必须为统一印刷品，有盖章和签字页的需为原件。2．本《评审报告》可用墨笔或计算机填写，字迹要清楚。3．本《评审报告》的表格填报页数不够时，可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。4．本《评审报告》所选“”内划“√”。5．本《评审报告》须经评审组签字有效。6．本《评审报告》适用实验室申请资质认定的首次评审、复查评审和扩项评审、监督评审。—19—1.概况1.1实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.4法人类别1.4.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.4.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5评审类型1.5.1计量认证首次□扩项□复查□其他□1.5.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□1.5.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□1.6现有证书情况计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：2.评审地点（多场所的另附页）：—20—3.评审组意见：评审结论符合□基本符合□基本符合(需现场复核)□不符合□评审组长签名：日期：注：评审组意见包括：①依据的现场评审通知文号；②评审组人数；③现场评审时间；④对实验室法律地位的描述以及承担第三方公正检验的评价；⑤评审过程，对机构体系运行有效性、资源、和检测报告等方面的评价；⑥建议批准的认证/授权（验收）项目的数量；○7不符合项及整改建议。—21—4.评审组确认的检测能力建议批准的计量认证/授权/验收/项目及限制范围地址（多场所的分别填写）:第页，共页序号检测项目类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号项目名称机构负责人签名：评审组长签名：评审员/技术专家签名：注:○1“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；②具备检测产品全部参数能力的，按产品名称填写；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。○6评审组向实验室资质认定批准机关报送评审材料时，不必附带此注。—22—5.授权签字人及签字识别序号姓名职务/职称授权签字领域备注正体签名机构负责人签名：评审组长签名：评审员/技术专家签名：—23—5.1授权签字人评价记录表第页，共页考核的主要内容：1.具备相应的工作经历；2.具备相应的职责权利；3.熟悉或掌握检测技术及实验室体系管理程序；4熟悉或掌握所承担签字领域的相应技术标准方法；5.熟悉检测报告审核签发程序；6.对检测结果做出相应评价的判断能力；7.熟悉《实验室资质认定评审准则》及其相关的法律法规技术文件的要求。序号被考核人姓名职务及职称经考核后所确认的签字领域给予评价意见：主考评审员/技术专家签名：年月日注：被考核的授权签字人每人一张—24—附表1：CMA/CAL计量认证/授权/验收评审表序号评审内容评审意见符合基本符合不符合缺此项不适用整改项及说明4.管理要求4.1实验室应依法设立或注册能够承担相应的法律责任保证客观、公正和独立地从事检测或校准活动。4.1.1实验室一般为独立法人；非独立法人的实验室需经法人授权，能独立承担第三方公正检验，独立对外行文和开展业务活动，有独立帐目和独立核算。4.1.2实验室应具备固定的工作场所，应具备正确进行检测和/或校准所需要的并且能够独立调配使用的固定、临时和可移动检测和/或校准设备设施4.1.3实验室管理体系应覆盖其所有场所进行的工作。4.1.4实验室应有与其从事检测和/或校准活动相适应的专业技术人员和管理人员。4.1.5实验室及其人员不得与其从事的检测和/或校准活动以及出具的数据和结果存在利