利尿剂在心衰中的应用

利尿剂在心力衰竭中的应用下载自心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。利尿剂，可减轻或消除水肿，是心衰治疗的重要环节。下载自众所周知，心衰治疗由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学的治疗进展为针对神经内分泌改变的治疗是心衰治疗具有时代意义的大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中的位置仍然需要强调：尽管不能单独用于心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂），但利尿剂改善症状最快，起到的作用可谓是“基石”样作用。利尿剂在心力衰竭中的地位下载自．袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。2．噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。3．保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。4．渗透性利尿剂：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等5．碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。利尿剂的种类下载自利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发生。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的“干体重”。下载自要达到上述目的，在临床工作中需要注意应用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制。下载自所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂在心衰中的适应证下载自襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）药物选择下载自袢利尿剂：（1）呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有效。袢利尿剂是心衰的一线用药下载自因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。袢利尿剂是心衰的一线用药下载自利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者明显液体潴留伴有肾功能受损噻嗪类（100mg达最大效应）襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）下载自门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。利尿剂的开始和维持治疗下载自利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。利尿剂的应用下载自~40mgqd或bid120mg~160mg托拉塞米10mg~20mgqd100mg布美他尼0.5mg~1mgqd或bid10mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5mg~25mg100mg吲达帕胺2.5mg5mg保钾利尿剂阿米洛利2.5mg/5mg20mg氨苯喋啶25mg/50mg200mg下载自有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的。分次给药VS连续静脉给药下载自另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20）。认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。分次给药VS连续静脉给药下载自PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。分次给药VS连续静脉给药下载自一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。长期维持，监测体重下载自用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一下载自电解质丢失神经内分泌激活低血压和氮质血症利尿剂的不良作用下载自利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生；并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失；RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。电解质丢失下载自缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。出现低钠血症时下载自利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS，长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。神经内分泌的激活下载自无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量；有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）出现低血压时下载自取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗对利尿剂的反应下载自－－仅见于襻利尿剂利尿剂的制动现象下载自减少，速尿抑制重吸收的作用下降制动现象机制远端肾小管重吸收NaCl增多利尿剂制动现象的机制下载自定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为1/3。对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。常伴有心衰症状恶化利尿剂抵抗下载自各种原因造成的利尿剂作用下降*与利尿剂制动现象的区别制动现象与利尿剂本身有关抵抗现象由各种疾病状态所致利尿剂抵抗下载自1.药效学和药代动力学发生改变2.远端肾小管上皮细胞增生3.钠盐摄入未严格控制：CHF患者如钠摄入量100mmol/l，利尿后钠潴留将完全代偿利尿剂使用期间所产生的排尿钠作用。对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因之一。4.神经体液因素的影响利尿剂抵抗原因下载自5.低钠血症：低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损。当患者对控制水摄入依从性差时，这个问题尤为突出。利尿剂抵抗原因下载自6.药物之间相互作用：近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体的损害使其分泌不足，在Henle’s襻中的浓度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的。利尿剂抵抗原因下载自7.肾功能受损：严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不相应增加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。利尿剂抵抗原因下载自、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。利尿剂抵抗的解