屈光不正、斜视和弱视病人的护理

第三章眼科常见疾病病人的护理(第七节)教学内容及教学目的屈光不正、斜视和弱视病人的护理掌握护理评估熟悉治疗要点熟悉护理诊断及合作性问题掌握护理措施教学重点近视的定义、护理评估及护理措施；远视的健康指导；斜视的治疗配合，手术护理及健康指导；弱视的定义及健康指导；教学难点散光及斜视的护理评估在调节松弛的状态下，平行光线通过眼的屈光间质后，聚集成一个焦点并准确地落在黄斑中心凹，这种光学状态的眼称为正视眼，不能聚焦在黄斑中心凹的光学状态称为屈光不正，图：正视眼的屈光状态屈光不正概述屈光不正包括近视、远视和散光。眼的屈光力大小的单位是屈光度。图：眼的调节屈光不正概述近视眼概念：指眼在调节松驰状态下，平行光线经过眼的屈光系统屈折后，形成的焦点在视网膜之前。图：近视眼的屈光状态近视的发病原因目前尚不完全清楚，其发生受遗传（高度近视可能为常染色体隐性遗传，中低度属多因子遗传）和环境等多种因素的综合影响。【病因及发病机制】1.根据近视眼度数分类为轻度近视:-3.00D中度近视:-3.00D～-6.00D高度近视:-6.00D2.根据调节作用参与分类3．按屈光成分分类（1）调节性近视(1)轴性近视（2）真性近视（3）混合性近视(2)屈光性近视【护理评估】（近视分类）4．症状及体征(1)视力：远视力下降，近视力正常(眼底和玻璃体变性者除外)。(2)视疲劳：病人常有畏光、眼干、异物感、眼胀痛、头痛及视物重影等视疲劳症状，休息后可缓解。【护理评估】(3)外斜视：中、高度近视看近时调节不用或少用，集合也相应减弱所致。(4)眼球：前后径变长，眼球向前突出，高度近视者明显。【护理评估】(5)眼底检查：眼底退行性变化，有豹纹状眼底、近视弧形斑、脉络膜萎缩甚至巩膜后葡萄肿、黄斑出血等变化。周边部视网膜可出现格子样变性。【护理评估】豹纹状眼底高度近视见眼底陈旧性出血斑1．知识缺乏2．舒适改变3．潜在并发症：外斜视、视网膜裂孔、视网膜脱离、青光眼等【护理诊断】准确验光确定近视度数，配戴合适的凹透镜，也可有条件地选择屈光手术，目前对近视的发生和发展的控制处于探索阶段，尚无效果确切的方法。【护理措施】【护理措施】1．用药护理散瞳验光时，向家长说明散瞳目的是准确验光、区分真假近视，用药后会出现畏光、视近物不清楚，有时也可出现面红、口干等。【护理措施】2．配戴眼镜的护理(1)框架眼镜使用护理：(2)角膜接触镜护理：角膜接触镜分为软镜、硬镜。3．近视眼手术护理放射状角膜切开术RK激光治疗:准分子激光屈光性角膜切削术（PRK)准分子激光角膜磨镶术（LASIK)适宜矫正中高度近视、散光和低中度远视屈光不正仍继续发展者、青光眼等眼疾患者则不适宜手术【护理措施】近视手术起角膜瓣4.健康指导注意用眼卫生、常做眼保健操、定期视力检查、避免外伤等。【护理措施】知识链接：近视眼是一大医学难题,尽管对近视的认识不断深入,防治方法层出不穷,但近视眼却仍在不断增加,未解决的问题也还很多,比如:近视眼确切的病因、发病机制还在探索中，对近视、近视眼、近视眼病的认识，对近视眼的分类，对近视眼不宜再分真假的认识都没有完全统一。远视眼：是眼在调节松驰状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后形成的焦点在视网膜后面。远视眼远视眼的屈光状态新生儿眼轴长约18mm3岁长约23mm15岁左右才发育到正常（24mm）【病因及发病机机制】1．轴性远视指眼的屈光力正常，眼球前后径较正常人短，是远视中最常见的原因。眼球发育受影响时，眼轴不能达到正常长度即成为轴性远视。面性2．屈光性远视指眼球前后径正常，由于眼的屈光力较弱，如扁平角膜、无晶状体眼等。调节对远视的影响【护理评估】1．视力轻度远视，通过过度调节，可使远、近视力都达到正常；中度远视，可能远视力正常，近视力下降；高度远视，可能远近视力都下降。2．视疲劳视物模糊、头痛、眼球胀痛、眉弓部胀痛、畏光、流泪等。3．内斜视过度使用调节，伴随过度集合，因而产生调节性内斜视。4．眼底检查视乳头较正常小而色红，边界较模糊，稍隆起，称之为假性视乳头炎。知识缺乏缺乏远视防治矫正的相关知识感知改变与视力下降及视疲劳引起的舒适改变有关【护理诊断】远视应经准确验光(40岁以下用睫状肌麻痹剂散瞳验光，40岁以上可不作散瞳验光)确定远视度数，配戴合适的凸透镜。具体矫正要根据患者的年龄、职业、症状、眼位等情况而定。【护理措施】凸透镜片矫正远视眼屈光状态课堂互动小儿的远视镜能否有望摘掉？【护理措施】1．轻度远视如无症状则不矫正，如有视疲劳和内斜视，虽然远视度数低也应戴镜。2．中度远视或中年以上病人应戴镜矫正以增进视力，消除视疲劳以及防止眼位变化。【护理措施】散光(astigmatism)是指由于眼球屈光系统各子午线的屈光力不同，从而平行光线进入眼内不能在视网膜上形成清晰物像的一种屈光状态。包括规则散光和不规则散光。散光Sturm间距第二主焦线最小弥散圆第一主焦线散光成像MedianofaxisHorizontalfocallineVerticalfocallineCircleofleastconfusionmeridianofpower物ABDCSturminterval散光成像散光可为先天性，也可是后天获得，散光包括角膜散光、晶状体散光和眼底散光，其中以角膜散光最为重要。规则散光主要是角膜和晶状体方面的原因；不规则散光主要由于角膜屈光面凹凸不平所致，如角膜瘢痕、翼状胬肉等。规则散光根据各径线的屈光状态分为五种：【病因及发病机制】(1)单纯近视散光一个主径线为正视，另一主径线为近视。(2)单纯远视散光一个主径线为正视，另一主径线为远视。(3)复合近视散光两个互相垂直的主径线均为近视，但近视的度数不同。(4)复合远视散光两个互相垂直的主径线均为远视，但远视的度数不同。(5)混合散光一个主径线为近视，另一个与其垂直的主径线为远视。规则性散光的分类XX单远XX单近XX复远复近XX混合XX规则性散光的分类1．视疲劳眯眼以达到针孔或裂隙的作用,轻度散光病人易出现。2．视物模糊看远看近都不清楚高度不对称散光或斜轴散光病人可有头位倾斜和斜颈。3．检查电脑验光和检影验光可很快查出散光的度数和轴向，整个眼底不能以同一屈光度观察清楚。【护理评估】知识缺乏缺乏散光相关矫正知识感知紊乱视力减退与散光有关【护理诊断】1．矫正原则影响视力时应予矫正，规则散光可戴圆柱镜片矫正，处方时防止过度矫正，考虑“宁小勿大”，既要增进视力又可减少视觉干扰症状。不规则散光可试用硬性高透氧性角膜接触镜(RGP)矫正，准分子激光屈光性角膜手术可以矫正散光。2．健康指导避免用眼过度导致视疲劳，定期检查视力，保持身心健康，指导病人注意眼镜和角膜接触镜的护理和保养。【护理措施】散光的矫正•矫治原则：–柱镜–完全矫正，如不能适应，逐步增加随着年龄增长，晶状体弹性逐渐下降，睫状肌和悬韧带功能也逐渐变弱，从而引起眼的调节功能减弱，近点逐渐远移，近距离阅读或工作感觉困难，这种由于老化所致的调节减弱称为老视，俗称老花眼。远视眼老视出现较早，近视者老视出现较晚。老视1．近距离工作或阅读困难近点远移,表现为阅读时看不清楚小的字体，不自觉地把书本拿到更远的距离阅读。2．阅读时喜欢更强的照明度足够的照明可以增加阅读物与背景的对比度，同时，照明度增加可使瞳孔缩小，加大景深，提高视力。3．视疲劳头痛、眼胀、流泪，视近不能持久，单眼复视，看书错行，光线暗的环境下，近视力更差。【护理评估】单光阅读镜:–全架–半架•双光镜•三光镜【护理措施】1．配戴框架眼镜为最常用的方法镜片为凸透镜，目前有三种配镜方式，即单光镜、双光镜和渐变多焦点镜。2．配镜度数一般应保留1/3～1/2的调节力作为储备力量。一般正视眼的老视度数和年龄关系如下：45岁配戴+1.50D，50岁配戴+2.00D，55岁配戴+2.50D，60岁+3.00D。3．渐变多焦点镜能满足远、中、近不同距离的视觉需求，有全程清晰的视觉，美观自然。缺点是周围有像差，需要适应过程。【护理措施】【护理措施】4．健康指导避免用眼过度，老视眼镜也应随年龄改变而作必要的调整，保持身心健康。在异常情况下，双眼不协同，在双眼注视状态下出现眼位的偏斜，称为斜视。双眼的眼位表现有偏斜倾向，但通过正常的融合功能得到控制时称为隐斜；如融合功能失去控制，使双眼处于间歇性或恒定性偏斜状态时，则称为显斜。斜视可分为共同性斜视与非共同性斜视(一般指麻痹性斜视)两大类斜视•双眼视觉（双眼单视）形成过程一个视标双眼视网膜两个物像视路大脑融合完整的三维立体感的单一影像共同性斜视是眼外肌本身及其支配神经均无器质性病变，由于某一对拮抗肌力量不平衡引起的眼位偏斜，在向各不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度相等。一.共同性斜视共同性内斜视共同性外斜视1.调节因素远视眼经常使用调节,引起过度辐辏，可发生共同性内斜视；近视眼一般不用或少用调节,致使集合不足,可发生共同性外斜视。2.神经支配异常支配集合的神经功能过强或支配外展的神经功能不足产生内斜视，反之产生外斜视。3.眼外肌发育异常致使拮抗肌之间失去平衡。4.其他融合功能障碍,中枢神经因素,遗传因素等也可致共同性斜视。【病因及发病机制】1.当一只眼注视时，另一眼的视线偏向目标之一侧。偏于内侧者为内斜视，偏于外侧者为外斜视。病人无复视，无头晕，无头位偏斜(代偿性头位)。斜视可能引起视功能障碍，包括视力下降和双眼单视功能障碍。2.辅助检查常用的检查方法有遮盖试验、角膜映光法、三棱镜法和同视机检查等。【护理评估】共同性内斜视调节内斜视共同性内斜OD共同性内斜OU【护理评估】共同性外斜视【护理评估】知觉性外斜OS【护理评估】共同性斜视的目的不单是为了美容，更重要的是提高斜视眼的视力，增加获得双眼单视功能的机会。【护理措施】麻痹性斜视是由于支配眼外肌运动的神经核、神经和眼外肌本身器质性病变引起，又称为非共同性斜视。二.麻痹性斜视眼局部、颅内及全身因感染、肿瘤、外伤、脑血管意外等因素致眼外肌或支配眼外肌的神经、神经核遭受损害时均可引起本病。【病因及发病机制】右眼外直肌麻痹1．眼球运动受限眼球向麻痹肌作用方向运动时不同程度受限。2．眼位偏斜以麻痹眼注视时健眼斜视角(第二斜角)，大于以健眼注视时麻痹眼斜视角(第一斜视角)。3．向不同方向注视时斜视角不等向麻痹肌作用方向转动时，伴斜视角明显加大。4．代偿头位头转向麻痹肌运动方向，用头位转动弥补肌肉功能之不足，以消除复视。5．复视、头晕、恶心。【护理评估】代偿头位【护理评估】下直肌麻痹OD【护理评估】1.针对病因进行治疗和护理2.遵医嘱进行药物治疗3.光学疗法4.遮盖疗法时5.手术疗法【护理措施】弱视指视觉系统在发育过程中受到某些因素干扰，无法使视觉细胞获得充分刺激，视觉发育受到影响所致。眼本身无器质性病变,矫正远视力在0.8或以下者。弱视1．斜视性弱视2．屈光参差性弱视3．形觉剥夺性弱视4．屈光不正性弱5．先生性弱视【病因及发病机制】1．视力差其最佳矫正视力≤0.8，达不到该年龄段的正常视力，中重度弱视者常伴有斜视和眼球震颤。2．拥挤现象：对排列成行的视标分辨力较单个视标差，此现象称拥挤现象，是注视点与邻近视标之间相互影响所致。3.异常固视弱视眼可有固视不良,多为旁中心注视等。4．双眼单视功能障碍。【护理评估】1．知识缺乏缺乏弱视的防治相关知识2．感知紊乱视力低下与弱视、无立体视有关【护理诊断】弱视的治疗效果和病人开始治疗年龄密切相关，年龄越小，效果越好，一般6岁以前效果较好，12岁以后效果差，因此，应早发现、早治疗。【护理措施】2003-12-422弱视专用视力表弱视专用视力表消除抑制训练黄斑固视纠正斜视采用遮盖法：遮盖健眼6岁以下疗效较好方法：3岁遮3天放1天5岁遮1周放1天6岁遮2周放1天注意：屈光不正性弱视须戴镜务必每周查一次视力避免发生遮盖引起的形觉剥夺性弱视训练黄斑固视【护理措施】治疗弱视年龄很重要，年龄越小疗效越高。–1.早期治疗先白、先天性青光眼及重度先天性上睑下垂，祛除引起弱视的剥夺因素；–2.矫正屈光不正；–3.遮盖疗法：简便易行、疗效好