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根治性肾切除术程利群根治性肾切除术根治性手术是指对原发灶的广泛切除，连同其周围的淋巴结转移区域的整块组织切除，尽可能地达到“根治”的目的。肾是实质性器官，左右各一，形式蚕豆，表面光滑，活体时呈红褐色。由肾实质、肾盂、肾盏组成。位置相当于第12胸椎至第3腰椎水平，右肾较左肾稍低1-2CM，右肾上级前方有肝右叶、结肠肝曲、内侧有下腔静脉、十二指肠降部，左肾前方与胃毗邻，前方有脾脏、结肠脾曲、脾血管和胰腺于肾的前方跨过。概述肾肾的形态：是成对的实质性脏器，形似蚕豆。肾分上、下端，内、外侧缘和前、后面肾门：肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、淋巴管、神经、肾盂出入的部位肾蒂：出入肾门的结构，由结缔组织包在一起肾静脉肾动脉肾盂肾的构造肾实质分为肾皮质、肾髓质皮质肾乳头肾柱肾小盏肾大盏肾窦肾锥体髓质肾的表面包有三层被膜，由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。a.纤维囊：贴在肾表面，薄而坚韧，由致密结缔组织和少量弹力纤维构成。在肾破裂或肾部分切除时，必须缝合此囊。b.脂肪囊：位于纤维囊的外面，为肾周围的囊状脂肪层，包裹肾和肾上腺。c.肾筋膜：包于肾脂肪囊外面，分前、后两层。是固定肾的主要结构。肾的被膜肾的位置和被膜肾的位置：位于腹膜后间隙内，脊柱的两侧肾段血管的分支与肾段肾动脉左右各一，直接起于腹主动脉，走向肾门，分支入肾。肾动脉是肾的滋养血管，又是肾的功能血管，因此口径相当粗。手术适应症状：1.肾肿瘤。2.肾结核一侧肾已大部分或全部被破坏，另一侧肾正常或病变较轻，肾功能基本正常。在控制其他部位活动性结核之后，可将已被破坏的肾切除。3.严重的肾盂积水或肾结石等，病肾已完全丧失功能，而另一侧肾正常，可切除病肾。4.严重的肾挫裂伤（如肾蒂断裂或肾广泛裂伤等）。5.一侧脓肾。禁忌症1.晚期肿瘤病人，恶病质者2.多器官功能严重疾病，全身营养状况极差者3.有严重出血倾向者和血液病者常见的手术方式1.12肋下切口2.11肋间切口3.经腹腔切口4.胸腹联合径路12麻醉及体位1、麻醉：采用硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。2、体位：一般取健侧卧位，必要时腰部下方腰桥抬高10-15cm。3、消毒范围：前后过腋中线，上至腋窝，下至腹股沟。4、切口选择：腰部斜切口。术前用物准备体位用品：托手架一个，托手板一个，长形啫喱垫两个，骨盆固定架两个，包布若干个，软枕若干个，约束带两个。无菌物品：敷料包、手术衣、套碗、持物筒、擦手毛巾、肾蒂钳3把、胸止包、大S、下剖包、（备光边纱布一包)。一次性无菌物品：圆刀片、1、4、7、10号丝线、6*14圆针、8*20圆针、9*24圆针及三角针、2-0及4-0可吸收羊肠线、各种型号手套各几幅、电刀（长刀头）、吸引器、手术膜、记号笔、吸氧、输液备两组及各种标识、各种型号术后宁、备输血的管子、24号菌型导尿管、导尿管及防逆引流袋、手术护理记录单等、滑移垫及被套、林格氏液及羟乙基、生理盐水若干瓶、石蜡油、(备止血纱布、皮肤缝合器）。巡回护士配合要点•1.协助麻醉师操作麻醉，认真做好三查七对工作，建立输液通道。正确安置•体位，避免肢体受压，调节室内温度，以防患者受凉。•2.全麻插管成功后，根据手术方式选择经腹膜后途经，摆90度侧卧位患侧朝•上，腰部稍垫高，腋下垫软枕，双上肢平伸放于托手架上，健侧下肢弯曲，•患侧下肢伸直；两膝间裸部置软枕啫喱垫固定。注意避免患者裸露的皮肤与•体位架的金属部分接触。•3.电刀负极板贴于患者下肢肌肉丰厚处，调节输出功率。•4.术中严密观察患者生命体征变化，保证输液通畅，术中血压的正常范围内。巡回护士配合•术前访视、核查•器械、设备的检查，保持其功能完好•协助麻醉师建立好静脉通道，实施麻醉•正确安置体位，防止并发症。•严格执行清点原则•术中正确使用各项仪器设备，防止电灼伤的发生•术中注意保暖•术中加强巡视，防止各种并发症的发生•标本的正确处理•术后妥善固定引流管、安全护送病人•终末处理及手术仪器保养器械护士配合•术前访视•提前刷手，准备好所有器械•熟练掌握仪器操作方法、手术步骤，正确传递器械•术中无菌操作和无瘤操作•术中认真执行清点制度•术中妥善保管好标本侧卧位的注意事项•与手术医生、麻醉医生认真执行查对制度。•患者身下的布单要柔软，干燥，平整，凡骨突处部位应垫以软枕。•上肢与身体的角度要小于90度。•固定约束带时不得系的过紧，以防神经麻痹。手术步骤及护理配合1.手术野皮肤常规消毒，铺单：递卵圆钳、弯盘消毒皮肤，铺无菌巾（先递两个中单掖在两侧-四个小巾子-四个中单-大洞巾），铺好后递电刀、吸引器等等2.切口：切开皮肤、皮下组织，递两块干纱布，弯血管钳止血.手术步骤及护理配合3.切开肌层：顺切口方向切开背阔肌及腹外斜肌，显露其深部的腰背筋膜、腹内斜肌。切开腹内斜肌，注意应避开肌肉深面的髂腹下神经及髂腹股沟神经。4.切开腰背筋膜及腹横肌：用纱布推开腹膜外的肾旁脂肪，充分显露肾周筋膜。手术步骤及护理配合5.打开肾周筋膜,显露、游离肾脏及输尿管：递腹部拉钩或S拉钩，盐水纱布推开肾周脂肪，递长镊子和大弯分离肾脏，两把大弯夹输尿管切断，钳带4号线结扎，向上游离输尿管至肾蒂，钳带1号线结扎。手术步骤及护理配合6.切下肾脏，处理肾蒂：递3把肾蒂钳夹肾蒂，递长组织剪切下肾脏及周围脂肪整块移走，肾蒂残端递钳带10号双重结扎或圆针7号缝扎手术步骤及护理配合7.缝合伤口：温盐水冲洗，肾床若需要置橡皮引流管，应放于腹膜后，在腰部另做一戳口引出。清点器械、纱布、纱垫、缝针，巡回护士摇平手术床。递9*24圆针7号线间断缝合筋膜、肌肉,1号线缝合皮下组织，再次清点用物。递碘伏小纱消毒切口皮肤，递9*24三角针1号线间断缝合皮肤。再递碘伏小纱消毒刀口，纱布覆盖包扎伤口。肾蒂钳注意事项1.注意无菌操作2.器械护士应将切下的标本做好标记，妥善保管3.观察患者受压皮肤、尿量及颜色4.体贴、爱护患者术后交接及护理•用胶带固定引流管并做好标记，以免管道滑落。仔细检查手术护理单等。•交接术中体位，出血量，检查病人受压部位皮肤情况等。•交接尿管，肾窝引流管、输液管、镇痛泵以及引流量。讨论与结论1.术中要保持良好的体位及固定，良好的手术显露及合适的体位，防止术中移动造成操作损伤，防止压疮的发生，防止电极板附着面不足引起烧伤，防止手术器械滑落污染，防止腋下神经损伤。血气饱和度指夹放在前臂约束带内防止滑落损坏。各种导线要用艾利斯固定于敷布内，注意不要钳夹导线，防止漏电造成烧伤。2.熟练操作各种器械，物品准备齐全，了解手术步骤及程序，才能减少手术中的失误，缩短手术时间。ThankYou!