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伤口清创的方式及注意事项LOGO广医五院普外科陈小艳2016-8-282019/10/23学习内容•伤口愈合的类型•伤口愈合的过程（分急性伤口和慢性伤口）•清创的定义、目的•清创方法的分类及注意事项2019/10/23伤口愈合的类型•一期愈合•二期愈合•三期愈合2019/10/23伤口愈合的类型•一期愈合组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密伤口愈合一般是手术切口或锐性伤口。2019/10/23伤口愈合的类型•二期愈合组织缺损大、创缘不整齐、错开、无法整齐对合、或伴有感染的伤口愈合2019/10/23伤口愈合的类型•三期愈合污染较重或可能感染的伤口，清创后暂用引流，观察3-5日，作延期缝合。2019/10/23伤口愈合的过程（急性伤口）•炎症期：第1天至第5天•增值期：第3天至第18天•成熟期：第20天至1年•注明：各期相互重叠，没有截然的分界。2019/10/23急性伤口图片2019/10/23伤口愈合的过程（慢性伤口）•在各种因素的影响下，伤口愈合过程受阻，迁延变为慢性伤口。•愈合基本过程一样，但可能停顿在某一过程，导致伤口伤口长期不愈合。•最常见于炎症期坏死组织过多，无法清除。2019/10/23慢性伤口图片2019/10/23清创的定义•狭义：是指处理污染伤口的方法•广义：泛指伤口处理。清除在受创伤或感染的伤口内无生命或受污染组织，直至暴露周围健康组织。清创的目的对伤口作出正确评估同时清创后更清楚地观察伤口探查坏死组织深度预防伤口或全身感染除去异物，结痂及坏死组织促进伤口愈合2019/10/23清创的分类•外科清创术•非外科清创术（又可分为5类）•注意：外科清创是由外科医生处理。外科清创术•因深部的感染或伤口会成为全身性感染的来源，所以需要通过手术充分清除坏死或失去生机的组织，血块，异物等，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口将慢性变成急性创面，将病理性愈合变成生理愈合，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。•一般适用于存在大面积坏死及感染的伤口。•当坏死组织与伤口粘连紧密或难以一次手术将所有坏死组织清除完毕时可结合其他方法如自溶性清创机械性清创一起应用。2019/10/23外科清创术手术方式清创保守的外科清创外科清创的优缺点•优点：最快速、有效，可快速控制全身性感染来源，缩短愈合时间。•缺点：具有侵犯性操作，容易引起出血，会导致病人疼痛且易损伤健康组织。•注意：有出血倾向、服用抗凝药物、组织灌注不足、免疫功能低下、全身情况差的病人不宜应用。糖尿病足溃疡多数伴有微循环障碍，外科手术清创往往导致微循环障碍加重，引发新的组织坏死，甚至是不可避免的截肢，因此，须在充分的整体评估下谨慎选择。2019/10/23外科清创术•外科手术方式清创较为彻底迅速，但损伤较大，需要在手术室由外科医生执行。•保守的外科清创局部裁剪或刮除坏死组织，损伤小，但不彻底，通常需分多次进行，可在换药室操作。非外科清创方法分类自溶性清创五类清创方法2019/10/23保守锐性清创•定义：用锐性器械去除失活的组织，例如刀片、手术刀•适用于去除较厚的粘连紧密的焦痂或失活的组织•特点：迅速有效•必要时可重复操作•清创后可配合敷料的使用，促进愈合•失活组织中无神经，理论上不引起疼痛，只有牵拉感2019/10/23保守锐性清创•操作者的资格：外科清创是由医生执行，而保守锐性清创可以是医生、伤口造口治疗师执行•遇到以下情况需要马上停止清创：1、明显出血/凝血功能障碍2、暴露重要解剖结构（骨、神经、血管）3、穿透筋膜4、足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜清创5、明显疼痛者2019/10/23保守锐性清创•步骤：1、操作前准备（物品、病人、环境）、患者健康教育2、伤口清洗/消毒：一般用盐水，也是比较基础的清洗3、用镊子/血管钳摄起失活组织，用剪刀或手术刀沿肉芽组织表面切断，与创面平行4、清洗伤口，选择合适的敷料5、再次对患者进行健康教育，交待下次换药时间，如有异常情况交待好如何处理2019/10/23图片2019/10/23保守锐性清创图片2019/10/23机械性清创•定义:用外力作用去除伤口的失活组织或异物机械性清创机械性洗刷湿纱浸泡法冲洗法连续性伤口的冲洗冲洗法•对平面伤口或没有潜行、窦道的创面基底充分暴露伤口，用30ml注射器套上针头距离伤口2.5—5cm的上方冲洗。•对有潜行、窦道或外口小而内腔大呈烧瓶状的难以清洗的伤口，用30ml注射器套上头皮针软管(剪去针头)放入伤口的潜行、窦道或难以清洗的部位，冲洗伤口的深部，再轻轻挤压伤口周围组织使冲洗液流出，或慢慢地将注射器连软管边退出边回抽。•可采取用手挤压插上12号针头的软塑包装生理盐水冲洗。•冲洗液生理盐水是最经济安全的，对有异味有感染或污染的伤口可用双氧水或抗生素溶液冲洗。2019/10/23图片2019/10/23湿纱浸泡法•湿至湿润敷料的使用利用纱布浸泡生理盐水覆盖伤口上，4~6小时更换一次，以维持纱布的湿润度。主要是用于干净需要湿润环境愈合的伤口，其保持湿润的效果也可使用在软化黄色腐肉或黑色结痂，当坏死组织软化后，在清洗伤口的过程中，即可随着棉球或盐水冲洗一并被清除，达到清创目的。•湿至干敷料的使用利用纱布浸泡生理盐水覆盖伤口上，因其湿度可以软化伤口床上的坏死组织，当纱布水分蒸发后，纱布会粘着已软化的坏死组织，当移除纱布时可将部分坏死组织出去。优点：适用于坏死组织较薄的伤口，能清创少量的坏死组织缺点：清创不彻底，容易伤害到健康的肉芽组织或上皮组织，引起组织的继发损害和病人的疼痛。纱布浸泡法•为减少更换敷料时病人疼痛或对组织造成的损害，若敷料还没干燥前，若敷料与伤口床紧密粘连，可用盐水冲洗使伤口松动，再揭开。机械性nishua机械性洗刷一些急性的外伤伤口上有较多的污垢时，可在自来水的冲洗下同时用刷子把污垢刷去。慢性伤口每次换药时用生理盐水棉球清洗伤口，可以把伤口表面的坏死组织清洗掉。但易导致病人疼痛，伤口出血和正常组织损失。2019/10/23图片2019/10/23图片连续性伤口的冲洗•在一些有感染的深部伤口，如骨科，肠瘘伤口等，以抗生素药水或生理盐水持续冲洗伤口，同时持续低负压吸引冲洗液。(以三强腔思华龙引流管接入伤口内)。2019/10/23图片•机械性清创•综上所述，机械性清创费用低廉，取材方便，操作简单，并有一定的清创效果，但会破坏新生成的肉芽组织和上皮细胞，清创时间长，病人感觉疼痛明显，并易造成伤口周围皮肤浸渍，有时会扩散感染。因此，此类清创发法不适用于已有肉芽生长或上皮化的伤口。自溶性清创•所谓自溶性清创，是应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，使伤口保持在一定的湿度和温度的环境中，伤口渗出液中的白细胞及蛋白溶解酶将创面上无活性的坏死组织水化和溶解，破坏，从而达到清创的目的。此方法使用于患者年纪大或抵抗力低，慢性伤口或没有细菌感染的伤口清创。2019/10/23图片自溶性清创的适应证及禁忌证•适用于慢性伤口，非感染性坏死有腐肉的伤口，黏附的坏死组织较薄的、较小的伤口清创。不适用于大量坏死组织、感染的进展期、有深腔的伤口及有严重免疫系统问题病人伤口的清创。自溶性清创•自溶性清创可选择的敷料：水凝胶敷料、海藻类敷料、透明敷料等。•优点：选择性高，不会破坏正常的组织，安全、有效、容易实施，患者一般无疼痛感。•缺点：清创速度较慢，须观察有无感染情况，有时会引发厌氧菌感染，另外可能会浸润周围皮肤，更换敷料时可能会有臭味。生物性清创•利用实验室培养出的无菌蝇蛆进行伤口坏死组织清创的方法。将无菌培养的幼蛆放在伤口表面，盖上湿生理盐水方纱，外层覆盖密闭性敷料，每2-3天更换一次，直到坏死组织被清除干净。生物性清创注意事项生物性清创的机制优缺点生物性清创机制•幼蛆会吃掉伤口内的坏死组织，幼蛆会分泌蛋白酶，有分解、溶化和溶解坏死组织的作用，幼蛆虫会分泌抗菌物质，幼蛆虫会分泌促进伤口愈合的物质如生长因子等。生物性清创的优缺点•优点：快速有效，可减少伤口细菌数量，促进伤口愈合，无过敏、毒性的报道。•缺点：取材困难，需要有专门的实验室培育灭菌的幼蛆虫，费用高昂，且受传统观念的限制，不易被患者接受。该清创方法目前在部位国家和地区仍无法采用。生物性清创的注意事项•伤口接近身体体腔、内脏器官或大血管及患者心里上无法接受时禁忌应用。化学性清创以化学制剂或酶制剂溶解坏死组织，使其及早脱落。常见的有elasesantyle及collagenase等，目前此方法在国内较少应用。化学性清创的优缺点•优点：只溶解坏死组织而不破坏正常的组织，不会造成伤口明显的出血，一般无疼痛感。•缺点：费用较昂贵，需医生处方，伤口感染率有增加的趋势，会有发炎症状和不适感，易对正常组织产生刺激作用。2019/10/23总述•综上所述，不同的伤口清创方法各有其优缺点和适应证，选择合适的清创方法对促进伤口愈合具有重要的作用。因此，应根据病人全身情况、伤口坏死组织情况和局部血液循环等情况，灵活选择一种或两种清创方式协同进行。如当患者身体条件差，不宜接受外科清创时，可采取保守的外科清创或机械性清创，再选择水凝胶敷料进行自溶性清创，即可达到快速清除的目的，又能保证彻底清创的效果，在选择清创方式时，还需要考虑以下因素：伤口情况如需评估造成伤口的原因、坏死组织的性质、范围及累及的组织，感染的程度、疼痛程度、伤口渗出液的性质、量等；患者全身情况和意向；各自医院的条件及可利用的技术；可利用的资源，如伤口敷料的种类、成本费用、病人经济能力等。2019/10/23谢谢大家！