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脑卒中防治大连市中心医院神经内三科王翠2015-5-2717.66%20.36%2006年全国人口死亡原因统计：城市和农村人口死亡原因第二位均为脑卒中2008年我国居民第三次死因抽样调查：脑卒中已成为我国国民第一位的死亡原因死亡率高于欧美国家4-5倍城市人口脑血管病死亡占死亡总人数的%农村人口脑血管病死亡占死亡总人数的%中国统计年鉴2007年脑动脉的特点•脑动脉既易堵又易破脑动脉出血（脑内出血）脑组织因缺血而损伤脑动脉阻塞（缺血性脑卒中）血流被阻断不同原因的脑卒中脑卒中概述•脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍，可分为缺血性和出血性脑卒中两大类脑血管病分类60-70%30-40%脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓脑栓塞短暂性缺血性发作脑梗塞缺血性出血性脑卒中分类—短暂性脑缺血发作（TIA）1血流动力学改变脑动脉严重狭窄时，血压急剧波动导致原先依靠侧枝循环维持供血的脑区发生一过性缺血。特点：临床症状相似（刻板），发作频率较高，发作时间短暂（10分钟内）。2.微栓塞微栓子阻塞小动脉→脑组织缺血→临床症状→栓子破碎溶解→血流恢复→症状缓解微栓子来源：动脉源性：粥样硬化斑块、血栓心源性：血栓特点：临床症状多变，发作频率不高，发作时间较长（数10分钟至2小时）。是缺血性脑卒中最常见类型，原位血栓导致其所供血范围的脑组织缺血坏死，最常见的原因是脑动脉粥样硬化，少见原因有脑血管炎症、夹层、畸形等。脑卒中分类—脑血栓形成脑卒中分类——脑栓塞•身体其他部位病变产生的栓子如血栓，随血流进入脑血管将其堵塞称为脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。•多为急骤起病，常无前趋症状，几秒、几分钟内症状达高峰，可出现头痛、半身不遂、失语和意识障碍以及原发病的表现。脑卒中分类—脑栓塞•腔隙性脑梗塞是脑梗死的一种特殊类型，是直径小于0.5毫米的微小脑动脉病变致管腔闭塞或其他部位栓子脱落将其堵塞造成直经2厘米左右的小块脑组织缺血性坏死，临床称为腔隙性脑梗塞。脑卒中分类—腔隙性脑梗塞•是由于非外伤性脑血管破裂导致的脑实质内的出血。常见原因是高血压和动脉粥样硬化导致血管壁病变或微小动脉瘤形成，当病人在用力，激动等情况下，血压骤升至使血管破裂。有些病人存在的凝血障碍也是发病的一个因素。脑卒中分类—脑出血•脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。•分期：急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后•与脑出血不同，蛛网膜下腔出血是指脑血管破裂后血液进入了蛛网膜下腔，而不是脑实质。脑卒中分类—蛛网膜下腔出血及时识别·尽早送医•时间就是生命。脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。缺血性脑卒中成功救治的时间窗非常短暂（3～6h）脑卒中的识别症状突然发生•一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木•一侧面部麻木或口角歪斜•说话不清或理解语言困难•吞咽困难•双眼向一侧凝视•一侧或双眼视力丧失或模糊•视物旋转或平衡障碍•既往少见的严重头痛、呕吐•上述症状伴意识障碍或抽搐急性发病时该怎么办•切忌慌乱，切勿企图弄醒病人而高声喊叫，更不能猛烈摇动病人。•保持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气管导致窒息，昏迷患者应侧卧位。•当病人神志清醒时，应尽量予以安慰，有条件者可给病人吸氧，这常能使其减轻紧张、焦虑和恐惧。•保持病人安静绝对卧床休息，不能随意将病人搀扶起、走动等。急性发病时该怎么办•在病情不明时，切勿乱服药，尤其不能随意使用降压药、活血药和安宫牛黄丸等。•应尽快拨打“120”或“999”叫救护车，先简要说清病情，以便调度员安排出诊医生和设施。转送病人时，应该用担架平卧搬抬，如需下楼时，应将病人保持头高脚低位。在救护车上，应轻轻抱住病人的头部或上身以减低因颠簸造成的震动。脑卒中常用辅助检查•一般检查血液常规、尿便常规、生化检查、凝血功能、心电图等。•影像学检查•CT、MRI对于鉴别疾病性质、明确病灶部位、判断病情等有很大帮助。•血管情况相关评估•TCD、动脉彩超、心脏彩超、MRA、CTA、DSA脑卒中常用治疗方法•一般治疗卧床休息，保持呼吸道通畅，对症镇静、镇痛等。缺血性脑卒中急性期的治疗•1.溶栓治疗（缺血性卒中发病3～4.5小时无禁忌证者考虑）•2.抗血小板聚集治疗：阿司匹林是急性期抗血小板治疗的基本用药。阿司匹林使用有禁忌证或疗效欠佳，可考虑使用氯吡格雷、培达等。•3.卒中单元•4．抗凝治疗•5．降纤治疗•6．脑保护治疗•7.其他：神经细胞营养剂,中医药治疗•8．外科治疗•9．一般治疗包括维持生命功能、处理并发等•10.康复治疗•11．预防性治疗缺血性脑卒中急性期的治疗出血性脑卒中急性期的治疗•原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。•1.内科治疗:保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24—48小时后酌情安放胃管。水电解质平衡和营养。出血性脑卒中急性期的治疗控制高血压：控制脑水肿，降低颅内压(ICP)。并发症的防治:①感染②应激性溃疡③抗利尿激素分泌异常综合征④痫性发作⑤中枢性高热⑥下肢深静脉血栓形成等。•2.外科治疗：微创血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、脑室穿刺引流术、动脉瘤填塞术等主要并发症肺炎血糖改变吞咽困难上消化道出血尿失禁及尿路感染脑卒中后抑郁与焦虑状态水电解质紊乱深静脉血栓形成和肺栓塞继发癫痫褥疮体温异常等脑卒中康复治疗的重要性•根据现代康复医学理论，脑卒中后受到损伤的脑组织依然有很强的可塑性和功能重组能力。•实施脑卒中早期康复，可以有效预防失用性萎缩、肌肉挛缩、肩手综合征等并发症，维持关节活动度，改善肢体功能。•原则上康复训练应越早越好，如病人神志清楚，病情稳定，可在病后1周即开始。康复治疗方法•早期康复包括：保持良好体位，进行被动运动，床上运动训练和开始日常生活活动能力的训练。•对瘫痪病人，应定时给他翻身、按摩并活动其肢体，以防血栓形成、肌肉萎缩、关节僵硬和褥疮发生。•情况允许时，鼓励病人多参加群体活动，恢复职业技能训练，使其最大限度地生活自理乃至重返社会。•有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至遗留终身，所以应保证康复的连续性。康复期心理•患者往往会因突然得病而产生恐惧、焦虑、悲观情绪，从而阻碍有效康复。•应注意心理状态的调适，重视心理康复。患者最终要回归家庭，因此家庭成员对患者的恢复有非常重要的意义，应该让家庭成员充分了解患者的情况，包括功能障碍，心理问题，还应掌握一定的康复技能，帮助患者进行必要的康复训练。脑卒中的预防•缺血性脑卒中的一级预防•缺血性脑卒中的二级预防脑卒中的危险因素不可干预危险因素•年龄•性别•种族•家族遗传性可干预危险因素•吸烟、酗酒•其他不良生活方式•高血压•心脏病•糖尿病•血脂异常•颈动脉狭窄•肥胖缺血性卒中的一级预防目的：降低无症状患者的卒中风险内容：危险因素的处理抗血栓治疗抗血小板聚集药物：卒中一级预防中不建议应用阿司匹林以外的其他抗血小板药物抗凝药物：针对房颤患者更为有效，根据危险分层选择用药缺血性卒中的二级预防卒中复发神经功能障碍加重死亡率明显增加首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以在卒中首次发病后必须尽早开展二级预防工作目的：降低脑卒中的患者的复发风险。缺血性卒中的二级预防措施•首次卒中发病机制的正确评估•行为危险因素的干预•卒中后的血压管理•血脂与血糖的管理•抗血小板治疗•抗凝治疗•其他心脏病的干预•颈动脉狭窄的干预可靠持续的药物治疗二级预防提倡“双有效”，即有效药量、有效剂量。吃吃停停是脑卒中二级预防的禁忌。脑卒中的危险因素不可干预危险因素•年龄•性别•种族•家族遗传性可干预危险因素•吸烟、酗酒•其他不良生活方式•高血压•心脏病•糖尿病•血脂异常•颈动脉狭窄•肥胖不良生活方式增加脑卒中风险吸烟、酗酒缺乏运动太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率吸烟、酗酒者的干预治疗建议对于吸烟者：强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。对于酗酒者：提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。男性每日喝白酒50ml（1两），啤酒1瓶，女性饮酒者量减半。缺乏体育锻炼者的干预治疗建议每周3～4次，每次≥30分钟的适度运动•适度运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者•其他有氧代谢健身活动•制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和•适合于个人身体状况的锻炼方案不健康饮食的调整建议全面的健康食谱：•控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡•多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉•减少饱和脂肪和胆固醇的摄入•食盐8g/d(高血压者6g/d)高血压是脑卒中最重要的危险因素老年脑卒中的独立危险因素：收缩压≥160mmHg，舒张压＞90mmHg收缩压每上升10mmHg舒张压每上升5mmHg脑梗死相对危险度增加49%46%各类人群的血压控制目标中国高血压防治指南普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下老年人的收缩压降至150mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下戒烟、限酒：不吸烟，男性每日饮酒20~30g，女性15~20g减少膳食脂肪：总脂肪总热量的30%，每日食油20~25g防治高血压的非药物措施减重：BMI保持在20~24(体重/身高2kg/cm2)膳食限盐：每人每日平均食盐量≤6g增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力治疗高血压的药物及选用参考临床用药分类适应证利尿剂轻中度高血压，适用于老年高血压或合并心衰者β-阻滞剂轻中度高血压，适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛时钙拮抗剂各种程度的高血压，适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛时ACEI适用于高血压合并糖尿病或者合并心功能不全或肾脏损害者ARB同ACEI，主要用于发生干咳者复方制剂可用于轻中度高血压高血压的治疗流程血压未达标(140/90mmHg)(130/80mmHg糖尿病或慢性肾脏疾病患者)初始药物选择按适应症选择药物，如果需要还可选择其他的降压药(利尿剂,ACEI,ARB,BB,CCB)有强适应症改善生活方式第二步收缩压160或舒张压100mmHg:多数需要两药联合(通常噻嗪类利尿剂和ACEI,orARB,orBB,orCCB)第一步收缩压140–159或舒张压90–99mmHg：多数可选择噻嗪类利尿剂.还可考虑ACEI,ARB,BB,CCB,或者联合用药无强适应症血压未达标调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。考虑咨询专家JNC7血压的管理建议•监测血压，≥35岁者至少每年测量血压1次•对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗•非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗，并遵循医嘱规律用药，避免擅自停药•高血压患者应该经常测量血压,以调整服药剂量糖尿病的诊断标准•糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）•空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）•OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）中国糖尿病防治指南2003糖调节受损•糖调节受损即糖尿病前期，主要包括空腹血糖受损和糖耐量减低（餐后血糖受损）。•空腹血糖损伤的诊断标准：空腹血糖受损是指服糖后2小时血糖正常7.8mmol/L(140mg/dl),而空腹血糖高于正常，但尚未达到糖尿病水平，即≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)但7.0mmol/L(126mg/dl)。•糖耐量减退的诊断标准：空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2小时血糖在7.8-11.0mmol/L。检测结果同时满足以上两项时即可诊断。•糖耐量减退和空腹血糖受损者约有1/3在几年后发展成糖尿病，有1/3维持不变，另外1/3转为正常。因此，这些