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房颤的治疗一、急性房颤的治疗急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同。临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间48h者和≥48h者。其处理流程见下图。1、血流动力学稳定的急性房颤控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110-130次/min以上，如静息状态下心室率150次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min。这样可以缓解症状，保护心功能。控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。β-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂。房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（200次/min）。对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良），既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4mg（国产制剂4mg/支）或5mg（进口制剂为5mg/支）静脉注射，间隔5min后重复，总量可达到12-15mg。艾司洛尔的负荷剂量0.5mg/kg，静脉注射1min，继以50µg•kg-1•min-1静脉注射4-5min；如无效，可重复负荷剂量并继以100-300µg•kg-1•min-1静脉注射4-5min或0.05-0.2mg•kg-1•min-1静脉滴注，由于艾司洛尔半衰期极短（9min），用于控制心室率时需持续静脉用药，且价格昂贵，故一般不作为首选，但对于病情不稳定的患者仍可应用，30min后药物作用即可消失。静脉用钙拮抗剂和β-受体阻滞剂可较迅速地产生控制心室率的作用，一般在10min左右起效，最大起效时间为30-60min。钙拮抗剂中最常使用的药物有地尔硫卓和维拉帕米，地尔硫卓可以给予10-20mg缓慢静脉注射，15min后可以重复一次，心室率控制后可以5µg•kg-1•min-1或5-15mg/h的速度维持静脉点滴。静脉应用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可引起低血压，临床上对潜在心功能不良和有心脏病的患者应慎重使用，但可用于孤立性和特发性房颤患者，维拉帕米首次可给予5-10mg缓慢静脉注射，15-30min后可再给予5mg静脉注射，也可以5mg/h的速度静脉点滴，每日总量不超过50-100mg。目前可供静脉使用的洋地黄制剂主要为毛花苷丙（西地兰），首次剂量为0.4mg缓慢静脉注射，10-20min后可重复一次。洋地黄制剂主要减慢休息状态下的心率，用药后40-50min起效，最大起效时间可能在用药后几小时，高肾上腺素水平时效果差。毛花苷丙可以和β-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。复律对于房颤患者的长期治疗，控制心室率和复律并维持窦性心律一直存在争议，RACE试验和AFFIRM试验均未发现转复窦性心律优于控制心室率，且持续时间越长的房颤患者，维持窦性心律越困难。但对于初发或阵发性房颤发作期以及持续性房颤，其中一些患者可以尝试复律并维持窦性心律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率失败的患者。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，如果此次房颤持续时间肯定48h，并且没有禁忌证，则应积极复律。对于持续时间24h的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；对于≥24h的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，另外一旦房颤持续≥48h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。持续时间1周的房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟，并且有致心律失常风险（3%-5%），复律后需要心电监护至12h以上，尤其是使用新的三类抗心律失常药物，以期发现严重的心律失常。药物复律成功率50%-80%，而电复律成功率约90%；电复律成功率高，但需要镇静或麻醉。药物复律可选用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮等。普罗帕酮常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者，首次给予70mg缓慢静脉注射，必要时可以在15-30min重复一次；对于存在器质性心脏病的患者首选胺碘酮，首先给予150-300mg缓慢静脉注射，然后以1mg/min的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6h，可减慢滴注速度为0.5mg/min，24h总量在1200-1800mg为宜。胺碘酮复律的效果不优于普罗帕酮，对于有器质性心脏病的患者比普罗帕酮安全。另外，一次顿服普罗帕酮450-600mg或氟卡尼300mg也有较好的复律效果。洋地黄类药物没有复律作用。药物复律不成功的患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。2、血流动力学不稳定的急性房颤：血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。急性房颤的抗凝治疗：因为房颤持续时间超过48h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。当转复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。对于血流动力学不稳定的患者即刻给予肝素，同时给予复律治疗。建议：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在100次/min以下，最好在70-90次/min。可选用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选复律。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，选择复律的指征尚无充分的循证医学证据。对于持续时间≥48h的患者，可选择抗凝治疗或食管超声后复律；对于持续时间48h的患者，可以积极复律；对于持续时间24h的患者可以先控制心室率。药物复律和电复律各有利弊。对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证，即刻给予同步直流电复律；对于永久性房颤或复律不成功者立即控制心室率。二、转复房颤为窦性心律房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。药物或电击都可实现复律。初发48h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。药物复律：静脉注射依布利特复律的速度最快。静脉应用普罗帕酮、普鲁卡因胺和胺碘酮也可复律。胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g静脉给药约需要24h才能复律，虽然控制心室率的效果在静脉给予300∼400mg时已达到。对持续时间较短的房颤，Ic类药物氟卡尼和普罗帕酮在2.5h复律的效益优于胺碘酮。而氟卡尼和普罗帕酮的复律效益无差异。快速静脉应用艾司洛尔（esmolol）对复律房颤有效，而洋地黄制剂对复律无效。目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮；如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。如用Ic类药进行复律，顿服剂量[普罗帕酮450mg（体重70kg），普罗帕酮600mg(体重70kg)，或氟卡尼300mg]可使70%～80%的房颤患者在平均4h内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。直流电复律体外直流电复律体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗。起始能量以150～200J为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。植入型心房除颤器：IAD发放低能量（6J）电击，设计目的是尽早有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患者的不适感觉。建议：对阵发性、持续性房颤和经选择的慢性房颤患者，转复为窦性心律是所希望的治疗终点。体外直流电复律技术对房颤转复为窦性心律十分有效和简便，只要操作得当则相对安全，主要的适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应证者，对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的房颤患者，体外直流电复律常作为一线治疗。对房颤持续时间≥48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗。三、复律后维持窦性心律无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。药物维持窦性心律：使用任何抗心律失常药物前，应检查有无心血管疾病和其他相关因素。首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。β-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。需注意以下问题：①脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性反应相对较低。②致心律失常作用。一般说来，在结构正常的心脏，Ic类药物很少诱发室性心律失常。在有器质性心脏病的患者，致心律失常作用的发生率较高，I类药物一般应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。附：I类：阻断快NA通道：A奎尼丁；B美西律，利多卡因、苯妥英钠；C普罗帕酮，莫雷西秦；II类：阻断β肾上腺素能受体；III类：阻断K通道、延长复极：胺碘酮；IV类：阻断慢钙通道。用药原则的共同特点如下：（1）若无器质性心脏病，首选Ic类药物；（2）若伴高血压，药物的选择与(1)相同。若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭转性室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择。但对有显著心室肥厚（室间隔厚度≥14mm）的患者，I类抗心律失常药不适宜。（3）若伴心肌缺血，避免使用I类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔。（4）若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时可考虑应用胺碘酮。（5）若合并预激综合征（WPW综合征：典型预激，房室旁路，delta波，V1-R波为主，左室旁路；V1负向波为主，右室旁路），应首选对房室旁路行射频消融治疗。停用抗心律失常药物：在药物