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急诊抢救中的循环系统监测急诊抢救培训主要内容1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统监测4.导管技术急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义概念：血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义概念：血流动力学：或称血液动力学，是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义血流动力学监测的临床应用：维持最佳氧输送，保证组织灌注是血流动力学监测的主要目的。根据血流动力学的特点把循环系统分为：阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。急诊抢救培训1.循环系统监测的概念与临床意义血流动力学监测的临床应用：在这五个部分当中，心脏作为动力源，维持着血液在循环系统中的运动。所以，血流动力学的基本原理多是从心脏的角度出发，观察并研究五个部分的相互影响。急诊抢救培训主要内容1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统检测4.导管技术急诊抢救培训2.一般检测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量急诊抢救培训2.一般检测：精神状态是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。急诊抢救培训2.一般检测：皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。急诊抢救培训2.一般检测：血压收缩压(SBP)主要由心肌收缩性和心排血量决定，其重要性在于克服各脏器的临界关压；舒张压(DBP)其重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CPP=DBP-LVEDP（左室舒张末压）；脉压：即SBP-DBP。正常30~40mmHg。平均动脉压:是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。急诊抢救培训2.一般检测：血压维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标。例如心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；通常认为收缩压90mnHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。急诊抢救培训2.一般检测：血压——间接测量袖套测压法1.播动显示法2.听诊法3.触诊法急诊抢救培训2.一般检测：血压——间接测量14急诊抢救培训2.一般检测：血压——间接测量自动化间断测压法简称NIBP：优点是：1.无创伤性，重复性好2.操作简便，容易掌握3.适应范围广4.自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力5.与其它测压法相关良好急诊抢救培训2.一般检测：血压——间接测量自动化间断测压法简称NIBP：缺点是：1.不能连续测压2.无动脉压波形显示3.低温是外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压是均影响测量结果急诊抢救培训2.一般检测：脉率脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。常用脉率／收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。急诊抢救培训2.一般检测：尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿。判断病情时应注意。急诊抢救培训主要内容1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统检测4.导管技术急诊抢救培训3.特殊循环系统检测中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(CI)动脉血气分析和氧饱和度监测SpO2动脉直乳酸盐测定DIC的检测胃肠粘膜内pH（phi）值监测急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：中心静脉压中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：肺毛细血管楔压应用Swan-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，可反映肺静脉、左心房和左心室压。PAP的正常值为(10-22nmaHg),PCWP的正常值为(6-15mmHg)。与左心房内压接近。此外，还可在作PCWP时获得血标本进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：心排出量和心脏指数CO:心率和每搏排出量的乘积,可经Swan·Ganz导管应用热稀释法测出。成人CO的正常值为4—6L／min；心脏指数(CI):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(CI)，正常值为2．5—3．5L／(min*m2)。先在原来的CO情况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高D02(氧输送)。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：动脉血气分析和氧饱和度检测动脉血氧分压(PaO2)∶经皮脉搏氧饱和度监测spo2：正常值:96%～100%。通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：动脉血乳酸盐测定休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1-1.5mmol/L，危重病人允许到2mmol／L。此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐／丙酮酸盐(L／P)比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约10：1，高乳酸血症时L／P比值升高。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：DIC的检测对疑有DIC的病人，临床表现存在引起DI的基础疾病，并有以下两项以上的临床表现：1、多发性出血倾向，2、不易用原发病解释的微循环衰竭和休克，3、多发性微血管血栓的症状、体征，4、抗凝治疗有效。应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。包括：急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：DIC的检测1、血小板计数低于100xIO*9／L或进行性下降，如肝病患者或白血病患者低于50xIO*9／L；2、凝血酶原时间（PT）比对照组延长或缩短3秒以上，肝病者延长5s以上，或APTT延长或缩短10秒以上；3、血浆纤维蛋白原低于1．5g／L或呈进行性降低，或4g/L，白血病及其他恶性肿瘤则低于1.8g／L，肝病1g／L；4、3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性或血浆FDP20mg/L，肝病时FDP60mg/L，或D-Di水平升高或阳性；5、血涂片中破碎红细胞超过2％等。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：胃肠粘膜内PH值监测根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法。pHi的正常范围为7.35—7.45。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：无创伤性血流动力学检测是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少并发症。方法有心电图(ECG)、自动化无创动脉压监测(NIBP)等急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数，其特点有时可产生严重并发症方法有：中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)等急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：适应症1.外科危重病人和复杂的大手术，如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术2.体外循环心内直视手术3.低温和控制性降压4.严重高血压和心肌梗死5.各类重症休克6.呼吸心跳停止复苏后等急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：测压途径1.桡动脉为首选途径，因穿刺和管理方便。2.股动脉桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染3.足背动脉4.耾动脉、腋动脉很少使用急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：测压方法及注意事项1.仪器和器材(略)2.动脉穿刺插管术(略)3.Allen,s试验急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：Allen,s试验正常5~7秒；8~15秒属可疑；15秒系血供不足Allen,s试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：并发症及防治1.并发症有血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2.动脉插管后血栓形成与下列因素有关：（1）置管时间（2）导管粗细和材料（3）病情和用药（4）测压部位（5）其他急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：预防——常规行Allen,s试验——注意无菌操作——减少动脉损伤——经常用肝素稀稀释液冲洗——发现末梢循环欠佳应及时处理急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——中心静脉穿刺插管和测压经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉，可以测量中心静脉压（CVP）。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——中心静脉穿刺插管和测压中心静脉由四种成分组成1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——中心静脉穿刺插管和测压中心静脉临床意义：中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——中心静脉穿刺插管和测压影响中心静脉压的因素：病理因素：张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。急诊抢救培训3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测——中心静脉穿刺插管和测压影响中心静脉压的因素：药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素：零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；