休克的临床监测

休克与临床监护武警总医院移植ICU尹利华1休克是什么是低血压？是血容量不足？是缺氧？是组织灌注不足？是脏器功能障碍？可能都是问题是你怎么知道正常血液循环休克的发病机制血容量充足心泵功能正常血管容量正常血容量心泵功能障碍血管容量休克休克的发病机制•是有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合征急性循环衰竭是中心环节•是循环系统不能维持组织足够的氧和其他营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综合征细胞功能障碍是最终体现如何描绘休克的全貌综合征呼吸、循环、消化、中枢神经、泌尿、凝血、免疫、内分泌等共性•表现为急性循环衰竭•都有原因•都有组织缺氧代谢•均存在不同程度的器官和细胞代谢受损和功能障碍•均有从全身到细胞不同水平的病理改变个性•原因不同•循环血流动力学改变特征不同•细胞功能代谢改变程度不同•患者的基础情况不同•对治疗的反应不同•预后不同休克的分类•根据病因分类：–创伤性休克–心源性休克–神经性休克–感染性休克–过敏性休克•根据严重程度分类–轻度：早期可逆性（代偿性休克）–心排出量↓---儿茶酚胺↑--微血管收缩–中度：晚期可逆性（失代偿性休克）–心排出量↓---血管扩张----失代偿—血压↓–重度：难治性休克–组织长时间持续灌注不足---细胞膜功能改变—DIC对补液已无反应休克的分类休克的分类•根据血流动力学分类–低容量性休克–分布性休克–心源性休克–梗阻性休克:肺动脉栓塞、心包缩窄或填塞等原因使心排出量下降–混合性休克休克的病理生理改变休克失代偿期休克期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克的临床表现与分期第一期（轻度）第二期（中度）第三期（重度）收缩压脉压心率呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、↓↓↑正常冷、苍白0-1秒正常、↓烦躁↓↓↓↑↑↑湿、苍灰1-3秒↓↓淡漠↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑纹3秒无尿极淡漠、昏迷休克的诊断标准⑴有诱发休克的病因；⑵意识异常；⑶脉搏细速，100次/分或不能触及；⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量0.5ml/kg.h⑸收缩压90mmHg；⑹脉压20mmHg；⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克休克的治疗原则和目的•原则：及早诊疗，尽快查明病因并给予相应处理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生命的休克，早期积极救治优先于明确诊断•目的：维持休克易损器官血流；保证生命器官血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡•措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找并纠治病因、防治并发症休克的治疗•一般治疗•扩容治疗是休克治疗最重要的环节•病因治疗：消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要•血管活性药物的应用•纠正酸中毒•其他：抗生素、利尿等反映休克的指标•全身性指标•生命体征：T、P、R、BP•周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等•氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧输送、氧消耗等•全身代谢：乳酸、碱剩余、pH、血糖等•局部性指标：•局部灌注和代谢：胃粘膜内pH、组织氧分压•组织特异性酶：心肌酶、转氨酶等•脏器功能指标：肌酐、胆红素等•试图用这些指标描绘休克的完整模样，使我们从不同的层面、不同角度理解休克的共性和个性•但没有一个金指标可以概括这个全貌这就为监护什么提出了选择监护内容决定了治疗策略治疗终点休克的监测和治疗的关系预设目标治疗措施量化调整及时监测诊断休克限时完成心输出量降低CO急性循环衰竭低血压AP血管麻痹SVR急性循环衰竭时我们需要什么信息?血管扩张血管活性药物前负荷不足补液心功能衰竭调节前后负荷正性肌力药物休克的监护一般监护•动态观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化趋势•休克指数：脉率/收缩压(mmHg).0.5多无休克；1.0-1.5有休克;2.0严重休克•意识状态：神志清晰，安静，查体合作。如出现烦躁不安，意识恍惚为预警•周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应良好。保暖状态下肢端湿冷为预警休克的监护一般监护•体温：36.0-38.5。＜36℃或＞39℃为预警•口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警•尿量的监测–测量并记录每h尿量、尿比重以及利尿剂的使用时间–尿量＞0.5ml/kg/h，有逐步增加趋势，尿比重由浓缩过渡到正常，提示液体复苏有效动脉通路(BP、采血标本)中心静脉导管(CVP/血管活性药物通路)心率/心输出量测量休克的监护血流动力学的监护休克的监护血流动力学的监护•血流动力学监测•连续监测CVP及IBP•SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管(PAC)•脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）休克的监护血流动力学的监护•CVP的监测：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，正常值5-12cmH2OCVP波形•a心房收缩产生•X心房舒张•c三尖瓣关闭产生轻度压力增高•v右心室充盈同时右心收缩•Y右心室舒张期正常波形ECGPRTCVPacvxYCVP临床意义•组成部分1.右室充盈压2.静脉内壁压或静脉内血容量3.静脉外壁压或静脉收缩压4.静脉毛细血管压•CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。但CVP不能反映左心功能•CVP正常值5-12cmH2O•﹤3cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足•﹥15-20cmH2O提示右心功能不全或容量负荷过重水多了?少了?是我们首要的不断的挑战!•DoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?•ASystematicReviewoftheLiteratureandtheTaleofSevenMares•MarikPEetal.Chest2008;134:172-178•(1966~2007Y,24/213)FifteenhundredsimultaneousmeasurementsofbloodvolumeandCVPinaheterogenouscohortof188ICUpatientsdemonstratingnoassociationbetweenthesetwovariables(r=0.27).MarikPEetal.Chest2008;134:172-178©2008byAmericanCollegeofChestPhysicians•ThissystematicreviewdemonstratedaverypoorrelationshipbetweenCVPandbloodvolume•CVP/ΔCVPshouldnotbeusedtopredictthehemodynamicresponsetoafluidchallenge•CVPmaybeusedasamarkerofrightventricularfunctionratherthananindicatorofvolumestatus.有创动脉压监测•直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，准确可靠，随时取值•可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力•患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化•反复采集动脉血气标本减少患者痛苦休克的监护血流动力学的监护波形分析正常动脉压波形1.收缩相超射支2.收缩相峰值3.收缩相下降支4.重搏切迹5.舒张相下降支6.舒张压123456循环中心外周主动脉根部锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉不同部位动脉波形变化123456123456123456123456123异常动脉压波形分析高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足低平波：低血压休克和低排综合症心律失常（房颤，早搏）不规则波•Hemodynamicmonitoringinshockand•implicationsformanagementInternationalConsensusConference,Paris,France•IntensiveCareMed(2007)33:575–590•Werecommendthathypotension[SBP90mmHg,SBPdecreaseof40mmHgfrombaseline,ormeanarterialpressure(MAP)65mmHg],whilecommonlypresent,shouldnotberequiredtodefineshock.•Shockrequiresevidenceofinadequatetissueperfusiononphysicalexamination.动脉压和中心静脉压的联合应用中心静脉压动脉压原因处理原则低低血容量严重不足快速补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全强心输氧利尿高正常容量血管过度收缩肺循环阻力升高扩张血管正常低血容量轻度不足或心功能不全快速补液实验区别原因后处理•血管活性药物应用•配置准确，标识明显，双标识•单通路，更换时先连接备用泵再撤除，避免人为因素造成血压的大起大落•根据血压值及靶目标平稳调整用药速度•每h报告血管活性药物用量的增减情况休克的监护血流动力学的监护休克的监护血流动力学的监护•早期液体复苏的监护•严格遵守医嘱，在目标时间内匀速完成靶治疗量•准确记录补液量，种类，性质，时间，速度，每h出入平衡情况，4h进行小结休克的监护化验指标的监测•动脉血气分析•Serumlactatelevelandbasedeficitareusefulmeasurementsinpatientswithshock.•乳酸是无氧代谢的产物，是组织灌注与氧代谢的重要指标•血乳酸正常值为1-2mmol/L，升高提示低灌注情况下无氧代谢增加•以血乳酸正常化作为复苏终点优于MAP和尿量•在复苏的第一个24小时内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100％•血乳酸的水平与休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸预示患者的预后不佳休克的监护化验指标的监测•碱缺失是反映组织低灌注时无氧代谢产物水平的重要指标，可反映酸中毒的程度•碱缺失可分为三度：轻度(-2到-5mmoL/L)，中度(-6到-14mmoL/L)，重度(≤-15mmoL/L)•碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长•中心静脉血氧饱和度SCVO2＞70%休克的监护化验指标的监测•血常规：血红蛋白、血球压积、白细胞的变化•血生化：监测心、肝、肾等各脏器功能•血培养•动态血糖监测•DIC相关指标的监测•及时留取标本，尽快送检•血培养一定要在使用抗生素前留取，提供准确的病原学依据•血标本要标明动、静脉血•保证痰标本留取质量休克的监护化验指标的监测其他监测•呼吸系统•消化系统•凝血和纤溶系统•泌尿系统•内分泌系统•有层次监测•上述所有指标我们希望均达到正常-是不是都要看休克的监护—总结不同休克类型、不同的病程阶段有不同的监护侧重点•有侧重监测•心源性休克:泵功能衰竭•低血容量性休克:循环容量丢失•梗阻性休克:血流主要通道受阻•分布性休克:血管收缩舒张调节功能异常休克的监护—总结•有目的监测•选择不同的指标监测并针对性治疗的临床结果不同休克的监护—总结监测是为了治疗，否则只是摆设休克的监护—总结•休克监护的目的•及时、动态、全面地了解休克的面貌•为治疗提供充分的信息和参考如果一个指标没有可干预调节的方法，其价值降低•明确理解救治意义及目标，做好团队配合•保持相关管道的固定通畅，保证治疗护理的顺利实施•保证治疗护理措施的时效性及准确性•保证护理记录的精确性及可参考性休克的监护—总结休克的监护—总结•主动参与，积极反馈•所做、所看、所听客观反馈–补液试验的反应–痰液性状的变化–穿刺时有无出凝血异常–对血管活性药物的敏感度等•树立整体观、全局观、系统观–每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估–分析数值的连续性变化–结